人工种植牙手术知情同意书
患者姓名： 性别： __ 年龄： __ 身份证号： 联系电话： 住址： 就诊卡号/病历号： _____
疾病诊断与治疗计划
- 诊断： 根据您的口腔检查（包括临床检查、X光片、CBCT等影像学检查），您的诊断为：_____（牙列缺损、牙列缺失、单个牙缺失、多个牙缺失、无牙颌等）。
- 治疗方案： 经医患沟通，拟采用人工种植牙技术进行修复。
- 种植部位： _____（上颌右侧第一磨牙区、下颌左侧切牙区等）。
- 种植体数量： __ 颗。
- 种植体品牌/型号： _____（具体名称由医生填写）。
- 计划手术日期： __ 年 __ 月 __ 日。
- 预计手术时间： 约 __ 小时。
- 麻醉方式： □ 局部浸润麻醉 □ 神经阻滞麻醉 □ 其他：_____
- 手术方式： □ 即刻种植 □ 延期种植 □ 分阶段种植 □ 骨增量术（如需要：植骨、上颌窦提升等） □ 其他：_____
- 修复计划（简要）： 手术后预计 __ 个月（具体时间由医生根据愈合情况告知）进行二期手术（安装基台）及最终修复体（牙冠/桥）的制作与安装，修复体材料：_____（全瓷、烤瓷、贵金属等）。
治疗目的与预期效果
- 治疗目的：
- 恢复缺失牙的咀嚼功能。
- 改善发音和美观。
- 防止邻牙倾斜、对颌牙伸长等继发问题。
- 维持牙槽骨的稳定性。
- 预期效果：
- 种植体成功植入并与牙槽骨形成良好结合（骨结合）。
- 获得稳定、美观、功能良好的修复体。
- 重要提示： 种植牙的成功率受多种因素影响（见下文风险部分），并非100%成功，医生会尽力提供最佳治疗方案,但无法保证绝对成功或达到患者所有期望的美观和功能效果。
可替代的治疗方案及其优缺点
- 不治疗：
- 缺点： 缺失牙功能无法恢复，影响咀嚼、发音、美观；邻牙和对颌牙可能移位、倾斜、伸长；牙槽骨持续吸收。
- 可摘局部义齿：
- 优点： 创伤小，费用相对较低,适应症广。
- 缺点： 异物感明显，影响发音和舒适度；可能损伤基牙和牙槽骨；稳定性差，咀嚼效率低；需频繁摘戴清洁；美观性可能不佳。
- 固定桥：
- 优点： 咀嚼效率高，舒适美观,无需摘戴。
- 缺点： 需要磨除健康邻牙作为基牙；可能增加基牙负担；清洁不便，易继发龋齿；基牙失败则全桥失效；对缺牙区牙槽骨无保护作用。
- 种植义齿：
- 优点： 功能和美观接近天然牙；不损伤邻牙；有效防止牙槽骨吸收；舒适、稳固、使用寿命长（维护得当）。
- 缺点： 创伤较大，手术风险（见下文）；费用较高；治疗周期长；对全身和局部条件有一定要求；需要良好的口腔卫生维护；存在种植体失败的风险。
治疗相关风险、并发症及不良反应
人工种植牙手术是一项外科手术，存在以下已知和潜在的风险、并发症及不良反应，可能包括但不限于：
- 手术相关风险：
- 麻醉相关： 局部麻醉药物过敏反应（罕见）、麻醉效果不佳、注射区血肿、神经暂时性或永久性损伤（导致下唇、舌头、下巴麻木或感觉异常）。
- 术中出血： 术中或术后出血,可能需要止血处理。
- 神经损伤： 下牙槽神经、颏神经或其他感觉神经损伤，导致相应区域（下唇、颏部、舌头等）麻木、感觉异常或疼痛（多数为暂时性，少数可能持续数月甚至永久）。
- 邻牙损伤： 手术过程中可能损伤邻牙或其修复体。
- 上颌窦穿通/感染： 上颌后牙区种植时，可能穿通上颌窦，导致感染、鼻衄（鼻出血）、种植体进入上颌窦（需二次手术取出或移位）。
- 下颌神经管损伤： 下颌后牙区种植时，种植体可能进入下颌神经管，导致神经损伤（麻木、疼痛）。
- 邻牙牙根损伤： 种植体植入时可能损伤邻牙牙根。
- 骨裂或骨折： 术中或术后可能发生牙槽骨裂开或骨折（罕见）。
- 软组织问题： 伤口裂开、感染、肿胀、疼痛、淤青、切口愈合不良、瘘管形成。
- 种植体相关风险：
- 种植体失败：
- 早期失败： 种植体植入后未能与骨组织结合（骨结合失败），松动或脱落，原因可能包括：手术创伤过大、感染、种植体初期稳定性不足、患者全身因素（如严重未控制的糖尿病、吸烟等）、骨量不足等，通常需在术后3-6个月确认，失败后需取出种植体,待骨愈合后考虑重新种植或选择其他修复方式。
- 晚期失败： 种植体在行使功能一段时间后松动、折断或周围骨组织吸收导致失败，原因可能包括：种植体周围炎（见下文）、过载、机械并发症等。
- 种植体周围炎： 种植体周围软硬组织的炎症性疾病，类似于天然牙的牙周炎，表现为牙龈红肿、出血、溢脓、牙周袋形成、种植体周围骨吸收、最终导致种植体松动脱落，主要原因是口腔卫生维护不当，也可能与生物相容性、咬合力过大、吸烟等因素有关，需要专业的治疗（如刮治、植骨、甚至手术翻瓣）,严重时可能导致种植体失败。
- 种植体折断： 种植体基台或种植体体部在承受咬合力时发生折断。
- 基台松动或折断： 连接种植体和牙冠的基台可能松动或折断。
- 螺丝松动或折断： 固定基台或牙冠的螺丝可能松动或折断。
- 种植体颈部骨吸收： 种植体颈部周围牙槽骨发生生理性或病理性吸收，可能导致种植体暴露、影响美观或修复体边缘密合性下降。
- 种植体失败：
- 修复体相关风险：
- 牙冠/桥崩瓷、折裂、磨损、脱落。
- 基台或螺丝松动、折断。
- 咬合高、咬合创伤： 修复体咬合关系不合适，可能导致种植体或天然牙负担过重，引起疼痛、松动、骨吸收。
- 美观效果不满意： 颜色、形态、大小、与邻牙协调性等可能达不到患者期望。
- 全身风险（相对少见，但需告知）：
- 感染： 局部或全身性感染（如细菌性心内膜炎风险，对于有心脏瓣膜病等特定患者，术前可能需要预防性使用抗生素）。
- 全身反应： 对药物、材料过敏反应（严重过敏反应罕见但可能危及生命）。
- 心血管事件： 对于有严重心血管疾病的患者，手术应激可能诱发心绞痛、心肌梗死、脑卒中等（风险极低，但需评估）。
- 其他： 术后疼痛、肿胀、张口受限、颞下颌关节不适等。
- 其他风险：
- 治疗周期延长或改变： 术中或术后可能发现骨量不足、感染、愈合不良等情况，需要额外的治疗（如植骨、上颌窦提升、抗感染治疗等），导致治疗时间延长、费用增加,甚至改变原定计划。
- 费用问题： 种植牙费用较高，包括手术费、种植体费、基台费、牙冠费、骨增量材料费等，具体费用请参照本机构提供的《种植牙治疗费用知情同意书》或相关报价单，部分费用（如骨增量、复杂修复）可能超出预期，医保政策覆盖范围有限或可能不覆盖,请自行了解。
- 长期维护要求： 种植牙需要患者终身进行良好的口腔卫生维护（包括刷牙、使用牙线、牙缝刷、冲牙器等）和定期专业洁治（种植体维护），否则种植体周围炎风险显著增加,影响长期成功率。
- 吸烟影响： 吸烟是种植体失败和种植体周围炎的重要危险因素，显著降低成功率，增加并发症风险，强烈建议患者在种植前戒烟,术后长期避免吸烟。
患者权利与义务
- 患者权利：
- 有权了解自身病情、治疗方案、替代方案、预期效果、风险、费用等所有相关信息。
- 有权在充分知情的基础上,自主决定是否接受人工种植牙手术。
- 有权选择医生或拒绝特定的医生。
- 有权要求保护个人隐私。
- 有权在治疗过程中获得尊严和尊重。
- 患者义务：
- 如实向医生提供完整的个人健康史（包括全身疾病史、过敏史、用药史、吸烟史、口腔史等）。
- 严格遵守医嘱，完成术前检查和准备（如停用抗凝药物、控制血糖血压等）。
- 术后按照医嘱进行护理，保持口腔卫生,按时复诊。
- 积极配合治疗，按时完成治疗计划（如二期手术、修复体制作安装）。
- 遵守术后饮食和活动限制。
- 承担因自身原因（如未如实告知病史、不遵医嘱、吸烟、口腔卫生差等）导致的不良后果。
- 按时足额支付医疗费用。
患者声明与签字
本人（患者/法定代理人）已充分阅读、理解并同意接受上述人工种植牙手术治疗方案，医生已详细、清晰地向本人解释了本治疗方案的目的、预期效果、可替代方案及其优缺点、治疗过程中可能存在的各种风险、并发症及不良反应，本人理解并接受这些风险，知晓即使医生已尽到专业诊疗义务,上述风险仍有可能发生。
本人确认已向医生提供了真实、完整的健康信息，本人理解并同意遵守医嘱，配合治疗,并承担相应的义务。
本人知晓并同意，本同意书签署后，在治疗过程中，如出现未预见的情况或需要调整方案,医生会及时与本人沟通并获得本人同意。
患者/法定代理人签字： _____ 日期： __ 年 __ 月 __ 日
与患者关系（如为法定代理人）： _____
医生声明与签字
本人（医生）已向患者（或其法定代理人）详细、清晰地解释了人工种植牙手术的相关信息，包括但不限于诊断、治疗方案、替代方案、预期效果、风险、并发症、费用等，患者（或其法定代理人）表示已充分理解,并自愿接受该治疗方案。
医生签字： 职称/职务： 日期： __ 年 __ 月 __ 日
重要提示
- 这不是法律文件，仅供参考： 实际签署的同意书必须由您就诊的医疗机构提供。 本模板旨在帮助您了解通常包含哪些内容，以便您在签署前有心理准备,主动向医生询问疑问。
- 务必充分沟通： 在签署前，请务必与您的医生进行充分沟通，任何不明白的地方都要问清楚！ 不要因为害羞或麻烦而忽略疑虑。
- 仔细阅读： 仔细阅读医疗机构提供的同意书中的每一个条款,特别是关于风险和费用的部分。
- 如实告知病史： 向医生提供真实、完整的健康信息至关重要,这直接关系到您的安全。
- 维护自身权益： 知情同意是您的权利，也是医疗规范的要求,确保您在完全知情的情况下做出决定。
- 保存副本： 签署后,自己保留一份副本。
请务必以您就诊的医疗机构提供的最终版本为准,祝您手术顺利！
