从“废除奥巴马医改”到美国医疗体系变局

在美国医疗政策史上,唐纳德·特朗普的执政时期（2025-2025）无疑是引发剧烈震荡的阶段，其核心目标——“废除并取代《平价医疗法案》（ACA，即“奥巴马医改”）”——不仅重塑了美国医保格局，更深刻影响着数千万普通民众的医疗可及性与经济负担，作为医疗医保政策研究专家，本文将系统梳理特朗普医保政策的核心内容、实施影响、争议焦点及后续余波，为公众提供一份兼具深度与实用性的解读。

政策背景：奥巴马医改的“原罪”与特朗普的“破局”使命

要理解特朗普医保政策的逻辑,必须先回溯其改革对象——奥巴马医改，2010年通过的ACA旨在解决美国长期存在的“医疗覆盖不足”与“费用高昂”问题：通过扩大 Medicaid（医疗补助）、建立个人保险交易所、提供保费补贴、禁止保险公司因“既往症拒保”或“性别歧视”等举措，将 uninsured rate（无保险率）从2010年的16%降至2025年的9%，约2000万人获得医保。

但ACA也面临持续争议：部分群体认为保费上涨过快（尤其年轻健康人群）、选择减少（部分州仅剩1家保险公司参与）、对企业负担过重等，特朗普在2025年竞选期间，将“废除奥巴马医改”作为核心承诺之一，精准抓住了这部分群体的不满情绪，为其当选奠定了关键基础。

2025年,共和党同时控制白宫与国会，理论上为废除ACA提供了“黄金窗口期”，由于党内温和派与保守派的分歧（温和派担心废除后数百万人失去保险，保守派认为ACA改革不够彻底），最终未能通过完整的“替代法案”，转而通过行政命令、法规修订、预算调整等“渐进式手段”削弱ACA效力，形成了特朗普特色的“医保政策拼图”。

特朗普医保政策的核心措施：从“拆解”到“重构”

特朗普的医保政策并非完全“另起炉灶”，而是以“拆解ACA关键条款”+“扩大市场化选择”为主线，具体可归纳为五大方向：

削弱ACA核心机制：废除“个人强制医保”

ACA要求几乎所有美国人购买医疗保险,否则需缴纳罚款（“个人 mandate”），这一机制被视为吸引健康人群参保、平衡保险池风险的关键，特朗普在2025年《减税与就业法案》中将罚款降至0美元，实质上废除了个人强制医保。

影响：根据美国国会预算办公室（CBO）数据，废除强制医保导致2025-2029年间无保险人数增加1300万，且参保者以“健康人群”为主，加剧了保险池的“逆向选择”（高风险人群参保比例上升），推剩部分市场保费上涨。

扩大“短期健康保险”与“协会健康计划”

特朗普认为ACA要求的“十大 essential health benefits（EHB，如住院、处方药、心理健康服务）”推高了保费，因此通过行政命令鼓励短期健康保险（初始期限不超过3个月，可续保1年）和协会健康计划（由行业协会或宗教团体提供的保险，可豁免部分ACA要求）的发展。

特点：这类保险保费较低（因覆盖范围窄、可拒保既往症），但缺乏ACA对消费者的全面保护，短期保险可能不覆盖慢性病治疗、 maternity care（生育护理）等，且保险公司可在保单到期后拒绝续保。

影响：为部分年轻、健康人群提供了“低价替代选项”，但也可能导致“风险分层”——真正需要保障的弱势群体被困在ACA市场，保费进一步上涨。

降低医保补贴门槛：扩大“短期补贴”覆盖范围

ACA的保费补贴主要面向收入在联邦贫困线（FPL）100%-400%的人群（2025年单人年收入约1.4万-5.6万美元），且补贴金额与“基准银级计划”（Silver plan）挂钩，特朗普通过行政命令，允许未达补贴门槛的中高收入人群（收入略高于400% FPL）利用“短期健康保险”或“关联健康计划”降低保费，并扩大“税收抵免”对小型企业的支持。

争议：这一措施被批评为“变相补贴富人”，且短期保险的保障缺口可能让用户“省了保费，赔了医疗费”。

压制药价：但力度远低于预期

特朗普曾誓言“降低美国全球最高的药价”，并推出“最惠国待遇”（要求药价与美国以外国家一致）、“医保谈判”（允许联邦医保Medicare与药企谈判部分药品价格）等提案，但由于制药行业强力游说，最终仅通过“医保部分药品降价”（胰岛素、EpiPen等）和“取消“药品回扣” loopholes”等有限措施，核心的“Medicare谈判权”直至拜登时期才通过《通胀削减法案》落地。

现实：特朗普任内药价整体仍呈上涨趋势，其政策更多是“象征性打击”，未能触及药价问题的核心。

限制移民医保：强化“公共资源排外”

特朗普签署了“公共负担规则”（Public Charge Rule），规定移民若使用Medicaid、食品券等公共福利，可能影响其签证或绿卡申请，虽然该规则主要针对“长期可能依赖公共福利”的移民，但导致许多符合条件的移民（包括儿童、孕妇）因恐惧而放弃医保，进一步推高了移民社区的无保险率。

政策影响：谁受益？谁受损？

特朗普的医保政策对不同群体的影响呈现明显分化,可用“三增两减”概括：

健康年轻人与中高收入群体：受益（短期）

短期健康保险和协会健康计划的普及,为这部分人群提供了“低价选择”，25岁非吸烟者购买短期保险，月保费可能仅需100-200美元，远低于ACA市场的400-600美元。

保险公司与制药企业：部分受益

废除个人强制医保后,保险公司虽面临“风险池恶化”，但可通过“提高保费”和“精算调整”对冲损失；制药行业则通过游说阻止了更严厉的药价管制，维护了高利润模式。

低收入群体与慢性病患者：受损（长期）

• Medicaid覆盖缺口：特朗普支持扩大Medicaid的“工作要求”（要求18-49岁无子女成年人每月工作20小时），尽管部分州法院叫停了这一政策，但仍导致约30万至50万人失去Medicaid覆盖。
• ACA市场保费上涨：由于健康人群流失，ACA市场平均保费在特朗普任内累计上涨约20%，部分州（如西弗吉尼亚）甚至出现“保险逃离”（保险公司退出市场）。
• 移民群体“不敢就医”：公共负担规则导致约26万非公民放弃Medicaid，其中40%为儿童，慢性病管理中断风险激增。

医疗公平性：受损

特朗普政策加剧了“医疗分层”：富裕人群可购买高价商业保险或自费，低收入群体则依赖“残缺的保障”，美国医疗体系“不平等”的痼疾进一步恶化。

争议焦点：市场化与公平性的百年博弈

特朗普医保政策的争议,本质是美国医疗体系中“市场化自由”与“政府干预”的百年博弈缩影：

• 支持者认为：ACA是“政府过度干预”的典型，推高了医疗成本，限制了个人选择，特朗普政策通过“引入竞争”“降低监管”让市场回归，能激发创新、降低价格，符合“小政府”理念。
• 批评者指出：医疗是“准公共品”，完全市场化必然导致“逆向选择”和“弃保潮”，特朗普削弱ACA保护，本质是将“医疗风险”转嫁给个体，尤其牺牲了弱势群体的生存权，违背“医疗公平”原则。

政策的“碎片化”也备受诟病：由于未能通过完整的“替代法案”，美国医保体系形成了“ACA市场+短期保险+Medicaid+商业保险”的“拼图式”结构，监管复杂、保障不一，民众“看不懂、选不好”的问题愈发突出。

后续余波：拜登时期的“纠偏”与未竟之路

2025年拜登上任后,立即着手“修复”特朗普医保政策：废除“公共负担规则”、扩大ACA补贴（将补贴金额提高至2025年）、推动Medicaid expansion（医疗补助扩张）覆盖更多州，但特朗普政策的影响仍在持续：

• 短期保险市场扩张：据美国 Kaiser Family Foundation（KFF）数据，2025年约有150万人购买短期保险，较2025年增长3倍，成为ACA市场的“补充”与“竞争者”。
• 药价改革滞后：拜登虽通过《通胀削减法案》赋予Medicare谈判权，但仅覆盖10种药品（2026年扩至60种），且谈判价格2026年才生效，药价改革仍“任重道远”。
• 两党分歧持续：共和党仍以“废除ACA”为竞选口号，民主党则推动“全民医保”等激进改革，美国医保体系的“路线之争”短期内难有定论。

特朗普医保政策的启示

特朗普医保政策的本质,是一场“效率优先”还是“公平优先”的试验，其通过“市场化手段”降低部分群体保费，却以牺牲弱势群体保障为代价，最终未能解决美国医疗体系的“核心矛盾”——费用高昂、覆盖不足、效率低下。

对中国而言,美国医保政策的“得与失”提供了重要启示：医疗改革需平衡“政府责任”与“市场活力”，既要防止“过度市场化”导致保障缺失，也要避免“政府包办”引发效率低下，唯有坚持“以人民为中心”，构建“多层次、可持续”的医保体系，才能实现“病有所医”的目标。

随着美国两党博弈加剧和人口老龄化加剧,特朗普医保政策的遗产仍将持续影响全球医疗政策走向，而对中国公众而言，了解美国医保体系的“变与不变”，也能为自身医疗规划提供更有价值的参考。