正畸科疑难病例讨论记录
日期：2025年3月25日
时间：14:30-16:00
地点：XX医院口腔正畸科示教室
主持人：XXX 主任医师
记录人：XXX 主治医师
参会人员：
- XXX（主任医师）、XXX（副主任医师）、XXX（主治医师）、XXX（住院医师）
- 相关科室专家：XXX（牙周科）、XXX（颌面外科）、XXX（修复科）
- 实习医师/进修医师：XXX、XXX
病例基本信息
| 项目 | |
|---|---|
| 患者姓名 | 张XX |
| 性别/年龄 | 女，28岁 |
| 主诉 | 上前牙前突、下颌后缩，要求改善面型及咬合功能。 |
| 现病史 | 乳牙期及替牙期未进行正畸干预；青春期后自觉面型变差，咀嚼效率下降。 |
| 既往史 | 无系统性疾病史，无正畸治疗史。 |
| 检查摘要 | - 模型分析：安氏Ⅱ类1分类，深覆合Ⅲ°，深覆盖8mm，牙列拥挤度（上牙弓5mm，下牙弓3mm）。 - X线片：SNA 82°（正常），SNB 75°（偏小），ANB 7°（骨性Ⅱ类），下颌平面角（MP-FH）32°（高角）。 - CBCT：上颌窦底壁接近牙根根尖，颞下颌关节结构未见明显异常。 - 牙周检查：全口菌斑指数（PLI）1.5，探诊深度（PD）2-3mm，无附着丧失。 |
诊断与鉴别诊断
-
主要诊断：
（图片来源网络，侵删）- 骨性Ⅱ类错颌（下颌发育不足）
- 安氏Ⅱ类1分类错颌
- 高角型深覆合
- 上下牙列轻度拥挤
-
鉴别诊断：
- 假性下颌后缩（上颌前突为主）→ 排除（SNA正常）
- 开口位髁突位置异常 → 排除（CBCT未见关节病变）
- 不良习惯（如口呼吸、吮指）→ 患者否认
治疗难点与争议点
-
核心难点：
- 骨性不调：下颌后缩显著，单纯正畸掩饰治疗可能效果有限。
- 高角风险：深覆合矫正中易出现开颌倾向，需控制垂直向变化。
- 上颌窦位置：种植支抗植入需规避上颌窦。
-
争议焦点：
- 方案选择：
- 方案A（掩饰性正畸）：拔除上颌第一前磨牙，关闭间隙，内收上前牙，改善覆盖。
- 方案B（正畸-正颌联合治疗）：术前正畸排齐牙列，术后行下颌矢状劈开术（BSSRO）。
- 支抗设计：
- 是否采用种植支抗（避免磨牙前移）？
- 骨性支抗（微种植钉） vs 矫治器本身支抗？
- 方案选择：
多学科讨论意见
| 科室 | 专家意见 |
|---|---|
| 正畸科 | - 推荐联合治疗（方案B），骨性不调明显，掩饰治疗远期稳定性差。 - 术前正畸需充分排齐，建立中性关系。 - 术后正畸精细调整咬合，保持垂直向稳定。 |
| 颌面外科 | - 下颌BSSRO技术成熟，可显著改善面型及咬合关系。 - 术后需注意神经损伤风险（约5%暂时性麻木）。 |
| 牙周科 | - 牙周状况良好，可耐受正畸及手术。 - 治疗中需加强菌斑控制，每3个月复查。 |
| 修复科 | - 若患者拒绝手术，可考虑修复性掩饰（如瓷贴面改善前牙美观）。 |
最终治疗方案
-
治疗目标：
（图片来源网络，侵删）- 骨性：改善下颌后缩，建立Ⅰ类颌关系。
- 牙性：解除深覆合，排齐牙列，建立尖窝交错关系。
- 美学：改善侧貌突度，实现微笑线协调。
-
具体步骤：
- 阶段一（术前正畸，12个月）：
- 拔除上下颌第一前磨牙。
- 上颌种植支抗（腭侧）内收上前牙，下颌滑动法关闭间隙。
- 矫治深覆合，控制后牙垂直高度。
- 阶段二（正颌手术，术后1周）：
全麻下行下颌BSSRO，前移下颌5-7mm。
- 阶段三（术后正畸，6-8个月）：
精细调整咬合，关闭剩余间隙，建立稳定咬合。
- 阶段一（术前正畸，12个月）：
-
风险告知：
（图片来源网络，侵删）- 手术相关风险（出血、感染、神经损伤）。
- 正畸风险（牙根吸收、牙槽骨吸收、复发）。
- 需患者签署知情同意书。
随访计划
- 正畸阶段：每4周复诊，拍摄全口曲面断层片。
- 术后阶段：1周、1个月、3个月复查CBCT及临床检查。
- 长期随访：术后1年、3年评估稳定性及复发情况。
总结与决议
- 决议：采用正畸-正颌联合治疗（方案B），由正畸科与颌面外科共同制定详细计划。
- 责任分工：
- 主诊医师：XXX（全程协调）
- 手术医师：XXX（颌面外科）
- 下次讨论：术前正畸3个月后评估进展（2025年6月25日）。
主持人签字：__
记录人签字：__
日期：2025年3月25日
备注
- 本记录需存入患者病历，电子版备份于科室服务器。
- 涉及手术及特殊治疗，需患者签署书面知情同意书。
- 疑难病例讨论频次：每月1次，复杂病例随时组织。
使用说明：
- 重点突出：在“治疗难点”和“争议点”部分明确核心问题，便于决策。
- 多学科协作：标注各科室意见，体现团队诊疗优势。
- 法律效力：最终方案需患者知情同意，签字确认。
- 动态调整：根据治疗进展及时更新讨论记录（如模板中的“下次讨论”）。
可根据实际病例补充影像资料（如X线片、CBCT、面像）作为附件,增强记录完整性。
