颌骨缺损的重建是口腔颌面外科中极具挑战性的领域，其目标是恢复患者的面部轮廓、咬合关系、咀嚼功能、吞咽功能、言语功能以及口腔封闭性，同时尽可能改善美观，重建方法的选择取决于多种因素,包括：

1. 缺损原因： 肿瘤切除、创伤、感染、放射性骨坏死、先天畸形等。
2. 缺损部位： 上颌骨（包括牙槽嵴、上颌窦、硬腭、眶下壁等）或下颌骨（包括体部、升支、髁突等）。
3. 缺损范围和大小： 小范围缺损（如牙槽嵴）与大范围缺损（如半侧颌骨）的重建策略截然不同。
4. 患者全身状况： 年龄、营养状态、有无基础疾病（如糖尿病、心血管疾病）、吸烟史、是否接受过放疗等。
5. 是否需要同期或二期种植牙修复： 这直接影响重建材料的选择和设计。
6. 外科医生的经验和技术： 不同重建方法的技术难度差异很大。

以下是主要的颌骨重建方法分类和具体技术：

重建材料

自体骨移植

• 优点：
  • 生物相容性最佳： 无免疫排斥反应，成骨能力强,能直接整合到宿主骨中。
  • 提供骨量： 能同时恢复骨缺损的体积和支撑结构。
  • 可塑性强： 可根据需要塑形。
  • 为种植牙提供基础： 是同期或二期种植牙修复的理想骨来源。
• 缺点：
  • 额外手术创伤： 需要从供骨区（如髂骨、腓骨、肋骨、肩胛骨、颅骨、下颌骨本身等）取骨，增加手术时间、出血量和并发症风险（供区疼痛、感染、神经损伤等）。
  • 骨吸收： 存在一定的术后骨吸收率,尤其在血供不良或放疗后。
  • 供骨量有限： 大范围缺损时,供骨量可能不足。
• 常用供骨区：
  • 腓骨皮瓣： 目前下颌骨大范围缺损重建的金标准。 血管蒂长、直径大，可塑性强（可分段塑形恢复下颌弓形态），骨量充足，可携带皮瓣或肌皮瓣覆盖软组织缺损，缺点是供骨相对较硬,塑形复杂。
  • 髂骨瓣： 骨量丰富，尤其适合需要大量骨填充的情况（如上颌骨重建），可携带皮瓣，缺点是供骨相对较薄，塑形不如腓骨灵活,术后骨吸收可能较大。
  • 肩胛骨/肩胛旁骨瓣： 骨量适中，可塑性好，可携带皮瓣,常用于上颌骨或下颌角区域重建。
  • 肋骨瓣： 骨量适中，可塑性好，常用于重建下颌骨体部或需要弧度重建的区域（如颞下颌关节区）,缺点是支撑力相对较弱。
  • 颅骨外板： 骨量有限，主要用于小范围缺损或需要增加骨厚度的区域（如种植体周围骨增量）。
  • 下颌骨自身骨块： 如下颌骨正中联合区或颏部骨块旋转或滑动，用于修复下颌骨体部小范围缺损（如牵引成骨后或小缺损）。

异体骨移植

• 优点：
  • 无需供区手术： 避免了供区并发症。
  • 来源相对充足： 可根据需要选择不同大小和形状的骨块。
• 缺点：
  • 免疫排斥反应： 存在免疫原性,可能引起炎症反应和骨吸收。
  • 成骨能力有限： 主要起支架作用，骨整合和新生骨的能力远低于自体骨，常需依赖宿主骨爬行替代,过程缓慢且不完全。
  • 疾病传播风险： 尽管处理技术进步,但仍存在极低风险。
  • 骨整合和种植： 异体骨上的种植体长期成功率通常低于自体骨。
• 类型：
  • 冻干骨： 去除了有机成分，保留矿物质支架，抗原性降低,但成骨能力也降低。
  • 脱钙骨基质： 保留部分生长因子,诱导成骨能力相对较好。
  • 辐照骨： 经高能辐射灭菌,降低抗原性。

人工材料

• 优点：
  • 无供区损伤。
  • 来源充足，可预制各种形状。
  • 力学性能可设计： 如钛合金、PEEK等具有高强度,适合支撑。
  • 灭菌方便。
• 缺点：
  • 无生物活性： 不能直接诱导骨形成,主要起机械支撑作用。
  • 生物相容性问题： 可能引起异物反应、感染、暴露等。
  • 骨整合困难： 与宿主骨的结合不如自体骨紧密,种植体长期成功率受限。
  • 应力遮挡： 高强度材料可能导致周围骨吸收。
  • 感染风险较高： 一旦感染,常需取出。
• 类型：
  • 钛合金： 最常用，强度高，生物相容性好，易于塑形和固定（钛板钛钉），常用于下颌骨缺损的支撑重建框架,常需联合自体骨或骨替代物填充。
  • 聚醚醚酮： 高性能聚合物，弹性模量接近骨，重量轻，无金属离子释放，可定制，影像学无伪影,应用越来越广泛。
  • 磷酸钙陶瓷： 如羟基磷灰石、β-磷酸三钙，生物相容性好，可降解，有骨传导性,常用于填充小缺损或作为自体骨的补充。
  • 可降解材料： 如聚乳酸、聚乙醇酸等，用于临时支撑，最终被新生骨替代,但机械强度和降解速率控制是挑战。

骨替代材料

• 优点：
  • 无供区损伤。
  • 可塑性好。
  • 部分具有骨传导性。
• 缺点：
  • 无成骨能力： 仅作为骨传导支架,依赖宿主细胞长入。
  • 降解速度与骨再生速度需匹配： 过快则支撑不足,过慢则阻碍新骨形成。
  • 骨整合和种植： 长期效果有限。
• 类型：
  • 磷酸钙陶瓷： 见人工材料部分。
  • 生物活性玻璃： 具有骨传导性和一定的生物活性,可刺激成骨。
  • 骨移植衍生材料： 如脱钙骨基质、骨形态发生蛋白载体等。

重建技术

游离组织瓣移植

• 核心： 将带有知名血管蒂的复合组织（骨+软组织）从供区完全离断，通过显微外科技术将其血管与受区血管（通常是颈外动脉分支或颈部静脉）吻合,重建缺损区的血供。
• 优点：
  • 功能与外形恢复最佳： 能同时重建骨缺损和覆盖的软组织缺损,效果最接近正常解剖结构。
  • 高存活率： 显微外科技术成熟，成功率通常很高（>95%）。
  • 骨整合好： 自体骨瓣是种植牙修复的理想基础。
  • 适应范围广： 可用于各种大小和部位的颌骨缺损重建。
• 缺点：
  • 技术要求高： 需要专业的显微外科团队和设备。
  • 手术时间长： 包括供区手术、受区准备、血管吻合等。
  • 风险： 血管危象（血栓形成、痉挛）是最严重的并发症,需紧急处理。
• 常用游离瓣：
  • 腓骨皮瓣： 下颌骨大缺损首选。
  • 髂骨皮瓣： 上颌骨大缺损、需大量骨填充时首选。
  • 肩胛骨/肩胛旁皮瓣： 上颌骨或下颌角重建。
  • 腹直肌皮瓣： 主要用于软组织缺损,有时可携带部分髂骨或腹膜。

带蒂组织瓣移植

• 核心： 利用邻近组织（皮瓣、肌皮瓣、骨肌皮瓣）的血供，将其旋转或推进到缺损区,无需血管吻合。
• 优点：
  • 技术相对简单： 无需显微外科技术。
  • 手术时间短： 不进行血管吻合。
  • 风险较低： 无血管危象风险。
• 缺点：
  • 旋转范围有限： 只能修复邻近的小到中等范围缺损。
  • 可能造成供区畸形或功能障碍。
  • 骨量有限： 带蒂骨瓣（如胸锁乳突肌皮瓣、胸大肌皮瓣携带肋骨）提供的骨量通常较少，支撑力不足，主要用于填充或覆盖,而非大范围结构重建。
• 常用带蒂瓣：
  • 胸大肌皮瓣： 可携带肋骨,用于口腔内软组织缺损和小的颌骨缺损填充。
  • 胸锁乳突肌皮瓣： 可携带锁骨或胸骨，用于口底、咽旁或下颌骨缺损的覆盖和少量骨填充。
  • 斜方肌皮瓣： 用于修复面颈部和上颌缺损。
  • 额瓣： 用于修复上颌或眶部缺损。

牵引成骨

• 核心： 在骨断端或截骨处安装牵引器，通过缓慢、持续牵拉（通常每天1mm），刺激骨间隙内新骨形成,从而延长或扩大骨组织。
• 优点：
  • 自体骨生成： 新生骨为患者自身骨，无排斥，骨整合好,为种植牙提供理想基础。
  • 软组织同步扩张： 骨延长同时，软组织（肌肉、血管、神经、皮肤）也相应延长,避免瘢痕挛缩和功能障碍。
  • 并发症相对较少： 感染、骨不连等风险低于大块骨移植。
  • 二期手术： 通常需要两次手术（植入牵引器、拆除牵引器）。
• 缺点：
  • 治疗周期长： 需要数月（牵引期+巩固期）。
  • 需要患者高度配合： 需要每日调整牵引器。
  • 主要适用于：
    • 先天性畸形（如半侧颜面短小症）。
    • 小到中等范围的颌骨缺损（如下颌骨节段性缺损、牙槽嵴萎缩）。
    • 颌骨延长（如下颌骨体部延长）。
  • 不适用于： 大范围骨缺损（如半侧颌骨切除后）、感染性缺损、放疗后血供差的区域。

3D打印技术辅助重建

• 核心： 利用患者CT/MRI数据，通过3D打印技术制造个性化的：
  • 手术导板： 指导截骨、塑形和植入物放置,提高精度。
  • 钛合金/PEEK等个性化植入物： 作为缺损的支撑框架，可精确匹配缺损形状，常联合自体骨移植（在框架内填入自体骨或骨替代物）或单独用于支撑。
• 优点：
  • 高度个性化： 精确匹配缺损解剖形态。
  • 缩短手术时间： 术前预制,术中直接使用。
  • 提高精度： 减少术中塑形时间,提高重建对称性和功能恢复。
  • 减少自体骨用量： 在个性化框架内填入少量自体骨或骨替代物即可。
• 缺点：
  • 成本高。
  • 技术依赖： 需要专业的影像处理和3D打印技术。
  • 植入物相关风险： 感染、暴露、松动、骨整合问题等（尤其是不联合自体骨时）。
  • 设计复杂性： 需要多学科协作（外科、修复科、工程师）。

非手术方法（小范围缺损或功能恢复）

• 义齿修复： 活动义齿、覆盖义齿，是传统方法，适用于无法手术或拒绝手术的小范围缺损患者，但功能恢复有限,稳定性差。
• 种植义齿： 在有足够骨量的区域（自体骨或骨整合良好的区域）植入种植体，上部结构修复，是恢复咀嚼功能和美观的重要手段,常作为颌骨重建后的二期修复。
• 正畸治疗： 协助调整咬合关系,为后续修复创造条件。

总结与选择原则

• 没有“最佳”方法，只有“最合适”的方法。 选择需综合考虑前述所有因素。
• 大范围颌骨缺损（尤其下颌骨）： 游离组织瓣移植（腓骨瓣、髓骨瓣）是金标准，能同时恢复骨结构和软组织覆盖，为功能重建（种植牙）提供基础,3D打印个性化框架联合自体骨移植是重要的补充或替代方案。
• 上颌骨大范围缺损： 游离髂骨瓣或肩胛骨瓣 是主要选择，由于上颌骨结构复杂，重建常涉及颅底、眶底等，难度更大,有时需联合颅面外科技术。
• 小到中等范围缺损：
  • 下颌骨： 可考虑带蒂瓣（如胸大肌皮瓣携带肋骨）、牵引成骨、钛板/PEEK个性化框架+自体骨/骨替代物、或直接植入种植体（条件允许）。
  • 上颌骨/牙槽嵴： 可考虑骨替代材料、小块自体骨移植、引导骨再生技术、种植义齿。
• 需要同期/二期种植牙： 自体骨移植（游离瓣或块状骨）是首选，因其骨整合效果最好,异体骨和人工材料上种植体长期成功率相对较低。
• 放疗后缺损： 血供差，愈合能力弱，游离组织瓣（尤其是带丰富软组织的瓣）是首选，因其自带血供，抗感染能力强，存活率高,避免使用单纯的人工材料或异体骨。
• 创伤性缺损： 通常血供尚可，可根据部位和范围选择游离瓣、带蒂瓣、牵引成骨或个性化框架+自体骨。
• 先天畸形： 牵引成骨是重要手段，可避免大块骨移植和供区损伤,也可考虑游离瓣。

关键点：

• 多学科协作至关重要： 颌面外科、修复科、放射科、影像科、病理科、麻醉科、护理团队等紧密合作。
• 功能重建优先： 咬合关系、咀嚼功能、吞咽功能、言语功能是核心目标,美观是重要补充。
• 个体化方案： 每个患者都是独特的,需量身定制。
• 围手术期管理： 术前评估、术中精细操作、术后严密监护（尤其游离瓣的血管危象监测）和并发症处理是成功的关键。

颌骨重建技术仍在不断发展，3D打印、生物材料、组织工程（如骨组织工程）等前沿技术为未来提供了更多可能性,但目前游离组织瓣移植仍是解决复杂颌骨缺损最可靠和有效的方法。