病史采集

这是诊断的第一步，也是至关重要的一步,提供了重要的线索和背景信息。

1. 主诉：

   
   （图片来源网络，侵删）
   • 患者最主要的、最迫切希望解决的口腔问题是什么？（右上后牙疼痛3天，刷牙时牙龈出血1个月,发现下前牙有松动等）
   • 用患者自己的语言简明扼要地记录。

2. 现病史：

   • 详细询问主诉相关情况：
     • 起始时间： 什么时候开始的？
     • 性质： 疼痛（钝痛、锐痛、跳痛、咬合痛、冷热刺激痛？）、出血、肿胀、松动、异味、功能障碍（张口受限、咀嚼困难、发音不清？）、感觉异常（麻木、灼热？）、外观改变（变色、形态异常？）等。
     • 程度： 疼痛是否剧烈？能否忍受？出血量多少？
     • 持续时间： 症状持续多久？是持续性的还是间歇性的？
     • 频率： 发作频率如何？
     • 诱因： 什么情况下会加重或诱发？（冷热酸甜刺激、咀嚼硬物、夜间、刷牙时、情绪紧张等）
     • 缓解因素： 什么情况下会减轻？（服用止痛药、休息、避免刺激等）
     • 伴随症状： 除了主诉，还有没有其他症状？（疼痛是否放射到耳部、头部？是否有头痛、发热、淋巴结肿大？）
     • 既往治疗： 是否看过医生？做过哪些检查（如拍片）？接受过什么治疗（如补牙、根管治疗、拔牙）？效果如何？为什么停止治疗？
   • 其他口腔问题： 除了主诉，还有没有其他口腔不适或疾病？（口干、口臭、口腔溃疡、颞下颌关节弹响疼痛等）

3. 既往史：

   • 全身健康状况： 有无慢性疾病（如高血压、糖尿病、心脏病、血液病、骨质疏松、自身免疫性疾病、癌症等）？有无手术史（尤其是心脏瓣膜手术、关节置换等可能需要预防性抗生素的手术）？
   • 过敏史： 对药物（特别是抗生素、局麻药、止痛药）、材料（如镍、乳胶）或其他物质有无过敏？
   • 用药史： 目前正在服用的所有药物（处方药、非处方药、保健品、中草药）？有无长期服用药物（如抗凝药、双膦酸盐类药物、免疫抑制剂、抗癫痫药等）？
   • 口腔治疗史： 过去的口腔疾病和治疗经历（尤其是对牙科治疗的耐受性和反应）。
   • 家族史： 家族中是否有与患者口腔问题相关的疾病（如遗传性牙龈纤维瘤病、口腔癌、某些系统性疾病）？

4. 社会行为史：

   • 口腔卫生习惯： 刷牙频率、方法、工具（手动/电动牙刷）、是否使用牙线/牙缝刷/冲牙器？漱口水使用情况？
   • 饮食习惯： 糖分摄入频率和量？酸性饮料（碳酸饮料、果汁）摄入情况？饮食习惯是否规律？
   • 危险因素： 是否吸烟（种类、频率、年限）？是否饮酒（种类、频率、量）？有无咀嚼槟榔、毒品等习惯？
   • 职业与压力： 工作性质是否与口腔问题相关（如粉尘、化学物质）？近期精神压力状况如何？
   • 口腔保健意识： 定期口腔检查和洁牙的频率？

临床检查

在详细病史的基础上，进行系统、全面的口腔检查。

1. 一般检查：

   • 视诊：
     • 面部： 对称性、肿胀、皮肤颜色、瘢痕、瘘管。
     • 口唇： 颜色、皲裂、疱疹、肿胀。
     • 口腔黏膜： 颜色、湿润度、溃疡、糜烂、白斑、红斑、色素沉着、肿块、水疱。
     • 牙龈： 颜色（粉红/暗红/苍白）、形态（菲薄/肥厚）、质地（松软/坚韧）、水肿、退缩、增生、龈袋/牙周袋、出血、脓液、结石（软垢/龈上/龈下）。
     • 牙齿： 数目（有无缺失）、排列（拥挤、错位）、颜色（龋坏、死髓牙、四环素牙、氟斑牙）、形态（发育不良、磨损、楔状缺损、隐裂）、充填体、修复体（冠、桥、贴面、种植体）、松动度、牙冠/牙根折断。
     • 咬合关系： 正中关系、正中接触、覆合覆盖、早接触、干扰、磨耗。
     • 舌： 颜色、大小、形态、运动、有无裂纹、溃疡、肿物。
     • 腭/口底/颊黏膜： 颜色、形态、有无肿胀、溃疡、肿物、瘘管。
     • 涎腺： 导管口有无红肿、脓液、结石？腺体有无肿大、压痛？
   • 探诊：
     • 牙齿： 探查龋坏深度、范围、质地（软化、硬）、敏感度（冷热酸甜）、邻面接触点、充填体边缘密合度、继发龋、根面龋。
     • 牙周： 探查牙周袋深度、附着丧失、牙龈出血指数、探诊出血情况、龈下结石形态、根面粗糙度。
   • 叩诊：
     • 牙齿： 用口镜或器械柄垂直或水平轻叩牙齿，判断有无根尖周炎（+：疼痛；-：无不适；±：敏感）,注意区分叩痛和咬合痛。
   • 扪诊：
     • 牙龈/牙周： 用手指按压牙龈，检查有无波动感、压痛、溢脓。
     • 根尖区： 用手指按压相应部位的牙槽嵴，检查有无压痛、波动感。
     • 淋巴结： 检查颌下、颏下、颈部淋巴结有无肿大、压痛、质地、活动度。
     • 颞下颌关节： 检查关节区有无压痛、弹响、杂音。
     • 涎腺： 按压腺体，观察导管口有无分泌液（量、性状）。
   • 咬合检查：
     • 咬纸/咬合纸： 检查早接触点、咬合干扰点。
     • 蜡片： 记录正中咬合接触点。
     • 观察下颌运动： 开闭口、前伸、侧向运动是否顺畅、有无偏斜、弹响、疼痛。
   • 牙齿松动度检查：

     用器械轻轻摇动牙齿，记录松动度（I度：唇舌向松动；II度：唇舌+近远中向松动；III度：唇舌+近远中+垂直向松动）。

2. 特殊检查：

   • 牙髓活力测试：
     • 冷测试： 用冷水、冷气、冰棒刺激牙齿，判断牙髓对冷刺激的反应（正常、敏感、迟钝、无反应）。
     • 热测试： 用热水、热牙胶棒刺激牙齿，判断牙髓对热刺激的反应（正常、敏感、迟钝、无反应）。
     • 电活力测试： 用电活力测试仪刺激牙齿，判断牙髓活力（正常、敏感、无反应）。
     • 注意事项： 需与对照牙比较,结果需结合临床综合判断。
   • X线检查：
     • 根尖片： 最常用，显示单颗牙的牙体、牙周、根尖周情况（龋坏、充填体、继发龋、根管形态、根尖骨质破坏、牙槽骨吸收等）。
     • 曲面体层片： 显示全口牙齿、颌骨、上颌窦、颞下颌关节等整体情况，用于诊断多发病变、埋伏牙、囊肿、肿瘤等。
     • 翼片： 显示邻面龋和牙周情况,尤其适用于后牙区。
     • CBCT： 三维成像，用于复杂病例（如复杂根管、种植、颌骨囊肿/肿瘤、颞下颌关节病、正畸）的精确评估。
     • 头颅侧位片： 主要用于正畸诊断。
   • 牙周专科检查：
     • 牙周探诊： 使用牙周探针，测量每颗牙每个位点的牙周袋深度、附着丧失、牙龈退缩、探诊出血指数、牙周脓肿等。
     • 牙周活动度测试： 评估牙周组织炎症活动性。
     • 牙合创伤检查： 评估功能性或创伤性咬合。
   • 口腔黏膜检查：
     • 涂片检查： 必要时取分泌物或脱落细胞涂片镜检（如念珠菌感染）。
     • 活检： 对可疑病变（如白斑、红斑、溃疡、肿块）进行活组织病理学检查,是诊断金标准。
   • 唾液检查： 评估唾液流量、成分（如缓冲能力）。
   • 微生物检查： 如牙周病患者的龈下菌斑取样分析（培养或分子生物学方法）。
   • 牙片机： 用于检查根管内异物、器械折断等。
   • 牙髓温度试验： 更精确的温度测试。

辅助检查

根据病史和临床检查的初步发现,选择性地进行实验室或其他辅助检查。

• 血液检查： 如血常规、凝血功能、血糖、肝肾功能、自身抗体等（用于评估全身状况或系统性疾病对口腔的影响）。
• 微生物培养与药敏试验： 用于严重感染或疑难病例。
• 病理学检查： 对口腔黏膜或颌骨病变进行活检,明确诊断。
• 影像学检查： 除X线外，必要时进行CT、MRI等（用于评估深部病变、肿瘤、关节病等）。
• 牙科显微镜检查： 用于根管治疗中寻找遗漏根管、穿孔、器械取出等。
• 模型分析： 用于正畸、修复、咬合重建等。

综合分析与诊断

1. 信息整合： 将所有收集到的信息（病史、临床检查、辅助检查结果）进行系统整理和关联分析。
2. 鉴别诊断： 根据主要症状和体征，列出所有可能的诊断（至少2-3个）,并逐一分析支持点和排除点。
3. 确定诊断： 基于最充分的证据，确定最可能的诊断（主诊断），对于复杂病例,可能需要多个诊断。
4. 诊断分级： 明确诊断的确定性程度（如：确诊、高度可疑、待排除）。
5. 诊断依据： 清晰列出支持该诊断的关键证据。

诊断记录与沟通

1. 规范记录： 将完整的病史、检查结果、分析过程、最终诊断（包括主诊断和鉴别诊断）详细、准确地记录在病历中。
2. 患者沟通： 用患者能理解的语言，解释诊断结果、疾病的性质、原因、可能的发展、治疗方案的选择及理由、预期效果和风险,确保患者充分知情并同意治疗计划。
3. 制定治疗计划： 基于明确的诊断，制定全面、合理、个体化的治疗计划（包括治疗目标、具体措施、顺序、时间安排、费用等）。
4. 转诊： 对于超出自己专业范围或需要多学科协作的病例（如复杂的颌面外科肿瘤、严重的系统性疾病影响口腔治疗、正颌外科等），应及时、适当地转诊给相关专科医生。

关键原则

• 系统性： 遵循流程,不遗漏任何环节。
• 全面性： 检查要覆盖整个口腔及相关区域。
• 细致性： 对细节的观察往往能提供重要线索。
• 客观性： 基于事实和证据,避免主观臆断。
• 逻辑性： 分析过程要有条理,鉴别诊断要严谨。
• 循证性： 诊断和治疗应基于最佳的科学证据和临床经验。
• 沟通性： 与患者建立良好的沟通是诊断和治疗成功的基础。
• 动态性： 诊断不是一成不变的，随着病情变化或新信息的出现,需要重新评估和调整诊断。

正确的口腔诊断是口腔医疗的基石，它要求医生具备扎实的专业知识、敏锐的观察力、严谨的逻辑思维和良好的沟通能力，通过遵循上述方法，可以最大限度地提高诊断的准确性,为患者提供最适宜的治疗。