无牙颌口底封闭方法关键临床操作步骤与效果如何？-拜博口腔网

以下是口底封闭的主要方法、步骤和关键点：

主要适应症

明显的舌侧倒凹： 下颌牙槽嵴严重吸收，导致舌侧骨板与舌体之间形成深大的倒凹区，义齿基板无法伸展至此，影响义齿边缘封闭和固位。
舌体肥大或活动度过大： 舌体较大或活动频繁，容易将义齿推脱。
舌系带附着点过低： 舌系带附着位置接近牙槽嵴顶，限制舌体活动，并形成倒凹。
舌下腺肥大或脱垂： 舌下腺体积增大或脱入口底，占据空间，影响义齿基板就位和封闭。
口底过浅： 口底深度不足，无法容纳义齿基板和舌体活动。

主要禁忌症

严重系统性疾病： 不能耐受手术的患者。
局部急性炎症： 如口底蜂窝织炎等。
凝血功能障碍： 术中或术后出血风险高。
舌系带过短且功能严重受限： 可能影响术后舌体功能。
舌体过大或神经肌肉疾病导致舌体活动严重异常： 术后效果可能不佳或功能恢复困难。
患者全身状况差或依从性差。

常用手术方法（以经典方法为例）

手术通常在局部浸润麻醉或全身麻醉下进行,根据患者具体情况选择。

（图片来源网络，侵删）

核心步骤

术前评估与设计：
- 临床检查： 评估舌体大小、活动度、舌系带位置、口底深度、舌下腺情况、倒凹程度。
- 影像学检查： 下颌曲面断层片或CBCT评估牙槽骨吸收程度、舌侧骨板形态、舌下腺位置和大小。
- 义齿试戴评估： 在制作好的下颌全口义齿基板上，用红色印模材料或蜡记录舌侧边缘，观察倒凹范围和深度，确定需要切除或重塑的组织范围。
- 标记切口线： 在舌系带中点两侧，沿舌侧牙龈缘（或牙槽嵴顶稍舌侧）向后方延伸至第一磨牙远中区域，设计成弧形或“M”形切口线，避免损伤舌下腺导管。
麻醉与消毒铺巾：
- 局部麻醉：在舌系带两侧及预定切口线区域进行充分的黏膜下浸润麻醉，必要时可追加舌神经阻滞麻醉。
- 严格口腔消毒和铺巾。
切开：
- 沿标记的切口线,用手术刀（如15号刀片）或电刀切开黏膜、黏膜下组织，深度直达下颌舌骨肌表面，注意：
  - 切口应足够大,充分暴露术野。
  - 避免损伤舌下腺主导管（位于舌系带两侧约1cm处，呈“Y”形开口于舌下阜）。
  - 切口线设计要考虑术后缝合的美观和功能。
分离与暴露：
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- 用组织钳或蚊式钳夹持切缘,用刀柄、骨膜剥离器或电刀钝性或锐性分离，暴露下颌舌骨肌。
- 向深部分离,找到下颌舌骨肌与舌骨上肌群（如颏舌骨肌、舌骨舌肌）之间的潜在间隙（口底间隙）。
- 向两侧分离,充分暴露舌侧骨板、舌下腺及其导管。
处理舌下腺（关键步骤）：
- 评估： 检查舌下腺是否肥大、脱垂或存在炎症。
- 切除（常见）： 如果舌下腺肥大、脱垂或占据过多空间影响义齿基板，需要切除舌下腺，操作需极其小心：
  - 仔细辨认并保护舌下腺主导管及其分支。
  - 钝性分离腺体周围结缔组织。
  - 结扎切断腺体导管和主要血管（如面动脉舌下支）。
  - 完整或部分切除舌下腺。
- 保留： 如果舌下腺大小正常、无脱垂、无炎症，且切除后可能导致口底过深影响功能，可考虑保留，此时需将脱垂或肥大的腺体复位固定。
重塑口底肌层与黏膜：
- 肌层处理： 将分离的舌骨舌肌、颏舌肌等口底肌肉组织向舌侧方向牵拉、复位或重叠缝合，使其覆盖在舌侧骨板上，消除深层倒凹，建立较平坦的肌平面，有时可部分切断或修整过于紧张的肌纤维。
- 黏膜处理：
  - 切除多余黏膜： 切除因分离或舌下腺切除后多余的、松弛的黏膜组织，使黏膜层能紧密贴合在重塑后的肌层和骨面上，消除浅层倒凹。
  - 松解： 在必要时，可纵向松解舌系带（Z成形术或V-Y成形术），以增加舌体活动度，避免术后系带过短限制舌动或形成新倒凹。
缝合：
- 分层缝合：
  - 肌层/筋膜层： 用可吸收缝线（如3-0 Vicryl）将重塑后的口底肌肉组织、筋膜层进行间断或连续缝合，固定在舌侧骨板上，消除死腔，建立稳固的肌性基底。
  - 黏膜层： 用丝线（如3-0或4-0丝线）或可吸收缝线进行间断或连续褥式缝合，关闭切口，注意对位准确，避免卷边或过紧，舌系带处需仔细对位缝合。
- 放置引流条（可选）： 对于创面较大或渗血较多的病例，可放置橡皮引流条。
术后处理：
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- 加压包扎： 用弹性绷带适当加压包扎下颌区，减少出血和肿胀。
- 冰敷： 术后24-48小时内局部冰敷，减轻肿胀和疼痛。
- 抗生素应用： 预防性使用抗生素。
- 漱口水： 使用抗菌漱口水（如氯己定）保持口腔清洁。
- 饮食： 术后1-2天进冷流质或半流质饮食，避免过热、过硬、刺激性食物。
- 口腔卫生： 轻柔漱口，避免刷牙刺激伤口。
- 拆线： 通常术后7-10天拆线。
- 术后复查： 定期复查，观察伤口愈合情况。
- 义齿佩戴： 通常在伤口完全愈合（拆线后2-4周）且水肿消退后，由修复医生重新调整或重做下颌全口义齿。

其他改良方法

口底组织瓣转移： 对于口底组织严重不足或需要更大范围重塑的病例，可能需要从邻近区域（如颊部、舌腭弓）转移组织瓣。
生物材料应用： 在极少数情况下，可考虑使用生物材料（如胶原基质）辅助重建口底形态，但应用有限。
激光手术： 可使用激光进行切开、止血和部分组织切除，减少术中出血和术后肿胀。

并发症及预防

出血： 术中彻底止血，术后加压包扎。
感染： 严格无菌操作，术后抗生素应用。
舌下腺导管损伤： 术中仔细辨认、保护导管，一旦损伤，需立即修复。
舌系带过短/瘢痕挛缩： 术中充分松解，精细缝合；术后积极进行舌体功能训练。
神经损伤（舌下神经、舌神经）： 熟悉解剖层次，操作轻柔。
口底过深： 避免过度切除组织或过度重塑肌层，影响舌体功能。
术后疼痛、肿胀： 术中精细操作，术后冰敷、药物控制。
义固位改善不满意： 术前精确评估，术中充分消除倒凹，术后义齿需精确调改。

无牙颌口底封闭是一项技术要求较高的精细手术,其核心在于安全有效地消除舌侧倒凹、重塑平坦的舌侧基板、保护重要结构（尤其是舌下腺导管）并维持或改善舌体功能，成功的口底封闭能显著改善下颌全口义齿的固位、稳定和舒适度，提高患者的咀嚼效率和满意度，手术方案需由经验丰富的口腔颌面外科医生根据患者的具体情况进行个体化设计，并严格掌握适应症和禁忌症，术后护理和义齿调改同样至关重要。