📍 一、 准备工作

1. 评估与沟通：
   • 向患者解释橡皮障的目的（隔离、防误吸、提高视野、提高效率）、可能的不适感（主要是张口和异物感）和配合要点（用鼻子呼吸、勿用舌头顶橡皮布）。
   • 评估患者口腔张口度、舌体大小、咽反射敏感度、牙齿排列情况（拥挤、扭转）、牙龈健康情况。
2. 选择合适的橡皮布：
   • 尺寸： 选择足够大的橡皮布，确保能覆盖需要隔离的牙齿区域（通常至少覆盖从尖牙到对侧第一磨牙，甚至更广），并有足够的边缘延伸到口腔软组织外（约1-2cm），常用尺寸如 #5, #6, #7（数字越大，橡皮布越大）。
   • 厚度： 厚度（薄、中、厚）根据操作需要选择，薄橡皮布易拉伸、视野好，但易撕裂；厚橡皮布强度高、不易撕裂，但视野稍差、操作手感稍硬,后牙多牙隔离或复杂操作常选中等厚度。
   • 颜色： 选择对比度高的颜色（如黑色、深蓝）便于观察牙齿。
3. 选择并准备橡皮夹：
   • 后牙橡皮夹： 用于固定后牙区（如 #212, #213, #214, #215）,选择大小与牙齿颊舌径相匹配的夹子。
   • 前牙橡皮夹： 用于固定前牙区（如 #201, #202, #203）,通常有翼状结构。
   • 检查夹子： 确保夹子无损坏、弹簧弹性良好、钳口干净。
4. 选择橡皮障打孔器：
   • 根据需要隔离的牙齿数量和位置，选择合适孔径的打孔器（常用孔径：前牙0.9-1.0mm，前磨牙1.0-1.2mm，磨牙1.2-1.4mm）。
   • 检查打孔器刀片是否锋利,孔径是否准确。
5. 其他工具：
   • 橡皮障支架（框架）：固定橡皮布边缘，防止滑脱污染,并牵拉橡皮布暴露视野。
   • 橡皮布打孔定位模板（可选）：帮助初学者更精准地打孔。
   • 组织剪、组织镊、排龈线（如需要）、吸唾器、气枪、光固化灯（如需要粘接）、开口器（如需要）。
   • 防滑手套（操作时戴手套）。

📍 二、 操作步骤

🧩 1. 打孔（关键步骤 - 多孔布局）

• 规划孔洞位置： 在橡皮布上标记需要隔离的牙齿位置。这是“大橡皮障”技术的核心难点。
  • 原则： 孔洞应位于牙齿牙冠中心（颊舌向和近远中向），避免过于靠近边缘（易撕裂）或过于靠近邻接点（影响邻面操作）。
  • 布局技巧：
    • 后牙多牙区： 常见布局如 6-8（第一磨牙到第三磨牙，智齿通常不隔离），孔洞间距要均匀，考虑牙齿大小和排列，两个磨牙之间通常留1-2个橡皮布的宽度间隙（约3-4mm）,避免孔洞太近导致橡皮布过度拉伸变薄撕裂。
    • 前牙+后牙区： 如 3-8，注意前牙和后牙牙冠形态差异,孔洞大小和位置需调整。
    • 参考模板： 可将牙齿排列印模或口内照片作为参考模板,在橡皮布上标记打孔点。
• 打孔：
  • 将橡皮布平整放在硬质表面（如玻璃板、打孔垫）。
  • 使用锋利的打孔器，垂直用力，一次成型，避免来回戳刺导致孔缘不齐、易撕裂。
  • 打孔后，检查孔洞是否圆整、边缘无毛刺、大小合适,必要时用小剪刀修整。
  • 技巧： 对于紧密排列的牙齿，可尝试“链式打孔法”（先打最远端孔，然后依次向近中打孔，利用已打孔的孔洞定位下一个孔的位置，保持间距）。

🧩 2. 安装橡皮夹

• 选择牙齿： 通常选择最稳固、最容易暴露、对操作影响最小的牙齿作为“锚定牙”，后牙区常选第一恒磨牙（因其稳固且颊舌径大）。
• 安装夹子：
  • 用组织镊夹住橡皮布上对应锚定牙的孔洞边缘。
  • 将夹子的钳口张开，对准牙齿的近中或远中边缘嵴（避开邻接点）。
  • 轻轻将夹子完全推入龈沟内，直到夹子翼完全暴露在口腔内，且夹子紧贴牙面,确保夹子没有压迫牙龈或软组织。
  • 关键： 夹子必须稳固地卡在牙齿上，这是整个橡皮障稳定的基础，如果松动,橡皮布会滑脱。

🧩 3. 套入橡皮布

• 方法一（常用 - 从后牙向前）：
  1. 将打好孔的橡皮布覆盖在患者口外牙齿上（模拟牙齿位置）,用手指将橡皮布上的孔洞对准对应的牙齿。
  2. 用手指或组织镊将橡皮布轻柔但稳固地按压在已安装好夹子的锚定牙上。
  3. 依次将橡皮布上的其他孔洞对准目标牙齿,用手指或组织镊将其轻柔按压就位。
  4. 对于未打孔的牙齿（如对侧后牙或前牙），用手指将橡皮布轻柔地压向牙龈，形成“帐篷”状覆盖，提供一定的隔离（虽然不如打孔严密，但能阻挡大部分唾液和碎屑）。
• 方法二（从后牙向后）：
  1. 将打好孔的橡皮布覆盖在患者口外牙齿上。
  2. 先将橡皮布上最后方的牙齿（如第三磨牙）的孔洞对准牙齿,用手指或组织镊轻柔按压就位。
  3. 依次向前方将其他孔洞对准目标牙齿并按压就位。
  4. 最后处理锚定牙和未打孔区域。
• 关键：
  • 动作轻柔,避免暴力拉扯导致橡皮布撕裂或夹子松动。
  • 确保每个打孔的牙齿都被橡皮布完全覆盖,边缘无卷曲。
  • 对于未打孔的牙齿，橡皮布应紧密贴合牙龈，形成有效的封闭,可使用排龈线辅助封闭龈沟。

🧩 4. 固定橡皮布与支架

• 将橡皮布的游离端（边缘） 拉向患者面部方向。
• 将橡皮障支架（框架）完全打开。
• 将橡皮布的游离端平整地塞入支架的上下缘之间，确保橡皮布在支架内无皱褶、无扭曲。
• 轻轻合拢支架，但不要完全闭合（留约1-2cm缝隙）,让橡皮布有轻微的张力。
• 将支架固定在患者胸前的围兜或治疗巾上，或由护士/助手扶稳。目的： 牵拉橡皮布，使其紧绷，暴露视野,防止滑脱污染。

🧩 5. 检查与调整

• 密封性检查：
  • 让患者轻轻漱口或用气枪轻吹橡皮布下方，观察是否有水汽或唾液渗漏，如有渗漏，需检查：
    • 未打孔区域橡皮布与牙龈贴合是否紧密？是否需要重新压紧或使用排龈线？
    • 打孔的牙齿边缘是否有橡皮布卷曲或未完全覆盖？
    • 夹子是否松动？橡皮布在夹子上是否滑脱？
    • 孔洞是否过大或撕裂？
• 舒适度与视野：
  • 询问患者是否感觉压迫或不适（尤其是舌体、颊黏膜）。
  • 调整支架位置和张力，确保操作视野清晰,无橡皮布遮挡关键区域。
  • 检查舌体是否被橡皮布过度牵拉或压迫。
• 调整： 根据检查结果进行相应调整（如重新压紧牙龈、调整支架张力、更换夹子位置或重新打孔）。

🧩 6. 开始治疗

• 使用橡皮布打孔器在橡皮布上额外开孔（如果需要），用于放置吸唾器、气枪、光固化导光棒等器械。
• 在橡皮布上覆盖治疗巾,防止污染患者面部和衣物。
• 开始进行口腔内操作，治疗过程中需持续关注橡皮布的稳定性和密封性。

🧩 7. 拆除橡皮障

1. 移除支架： 松开支架,从患者胸前取下。
2. 移除夹子： 用手指或器械轻轻将夹子从牙齿上撬起，沿牙齿长轴方向取出，避免损伤牙龈，通常先取非锚定牙的夹子,最后取锚定牙的夹子。
3. 移除橡皮布： 轻柔地将橡皮布从牙齿上剥离，动作要慢,避免暴力拉扯导致橡皮布碎片残留或损伤牙龈。
4. 检查口腔： 仔细检查牙齿间、牙龈沟内是否有橡皮布碎片残留，如有,用探针或镊子小心取出。
5. 清洁与整理： 清洁橡皮夹和支架，消毒备用,妥善处理使用过的橡皮布。

📍 三、 “大橡皮障”使用的关键要点与技巧

1. 精准的孔洞布局是成功的基础： 这是多牙隔离最大的挑战，花时间规划好孔洞位置和间距，利用模板或参考物，宁可孔洞间距稍大（橡皮布覆盖更严密），也不要过小（易撕裂）。
2. 稳固的锚定： 选择最稳固的牙齿（通常是第一磨牙）作为锚定牙，确保橡皮夹安装牢固可靠,这是整个系统稳定的关键。
3. 轻柔的操作： 橡皮布有弹性，但过度拉伸或暴力操作极易导致撕裂,安装和调整时务必轻柔。
4. 有效的未打孔区域封闭： 对于未打孔的牙齿，橡皮布必须紧密贴合牙龈，形成有效的“帐篷”封闭，可使用排龈线辅助封闭龈沟,提高密封性。
5. 支架的正确使用： 支架不仅固定橡皮布边缘，更重要的是提供牵拉张力，暴露视野并防止滑脱,确保橡皮布在支架内平整无皱褶。
6. 持续监控： 治疗过程中要时刻留意橡皮布的状态，是否有渗漏、撕裂、夹子松动等,发现问题及时处理。
7. 辅助工具： 熟练使用组织剪修整橡皮布边缘、用排龈线辅助封闭、使用橡皮布打孔器开辅助孔等,能大大提高效率和成功率。
8. 经验积累： 多牙橡皮障技术需要大量练习，建议在模型上反复练习打孔布局和安装技巧，再逐步应用于临床，从简单的后牙两颗牙开始,逐步增加难度。
9. 沟通与安抚： 向患者充分解释，取得配合，操作过程中动作轻柔,减少患者不适感。

📍 四、 常见问题与解决

• 橡皮布撕裂： 原因：孔洞边缘不齐、孔洞过大、过度拉伸、夹子边缘锐利、器械钩挂，解决：更换橡皮布；确保打孔一次成型、垂直用力；避免孔洞过大；轻柔操作；检查夹子是否光滑；避免尖锐器械接触橡皮布。
• 橡皮布滑脱/渗漏： 原因：夹子松动、未打孔区域封闭不严、孔洞过大或撕裂、支架张力不足，解决：重新安装夹子并确保稳固；重新压紧牙龈或使用排龈线；检查并修复孔洞；调整支架张力。
• 视野暴露不佳： 原因：橡皮布过松、支架位置不当、舌体遮挡、橡皮布皱褶，解决：调整支架张力；调整支架位置；让患者舌头放松；确保橡皮布在支架内平整。
• 患者不适： 原因：张口时间长、异物感、舌体被牵拉压迫、夹子压迫牙龈，解决：操作中适时休息；充分解释；调整支架和橡皮布位置，避免过度牵拉舌体；确保夹子正确放置不压迫牙龈。

使用大橡皮障进行多牙隔离是一项技术性较强的工作，需要周密的计划（孔洞布局）、精准的操作（打孔、夹子安装）、轻柔的手法（安装、调整） 和持续的监控（密封性、舒适度），熟练掌握这项技术能显著提高复杂牙科治疗的质量、效率和患者舒适度，多加练习是成功的关键！💪🏻