口腔正畸门诊病历

门诊号： [20250515001] 就诊日期： [年]年[月]日 [时分] 患者姓名： [患者姓名] 性别： [男/女] 出生日期： [年]年[月]日 年龄： [岁]岁 联系电话： [患者/监护人电话] 联系地址： [患者/监护人地址] 主诉： [患者就诊的主要原因，通常是对牙齿或面部美观、功能的不满，牙齿不齐、龅牙、地包天、咬合不好、想改善笑容等]

• 示例： “牙齿排列不齐多年，影响美观，希望矫正。”
• 示例： “门牙前突，不敢大笑。”
• 示例： “后牙咬合关系差，咀嚼不适。”
• 示例： “下牙包住上牙（地包天），影响面型。”

现病史：

• [描述主诉症状的发生时间、发展过程、加重或缓解因素、是否接受过相关治疗等，]
• 示例： “患者自幼发现牙齿排列不齐，上颌前牙前突明显，下颌后缩，未进行过正畸治疗，近期因工作需要，希望改善面型及笑容，否认有颞下颌关节弹响、疼痛史，无夜磨牙史。”
• 示例： “患者主诉‘地包天’多年，乳牙期及替牙期未矫治，恒牙列期后，下前牙咬在上前牙唇侧，且面型凹陷，近年感觉咀嚼效率下降，否认关节不适。”

既往史：

• 全身健康状况： [有无系统性疾病、过敏史（特别是药物、材料过敏）、手术史、外伤史、血液病史、内分泌疾病史（如糖尿病）、精神疾病史等，]
  • 示例： “体健，否认高血压、心脏病、糖尿病等慢性病史，否认药物过敏史，否认手术、外伤史。”
  • 示例： “有青霉素过敏史，有甲状腺功能减退病史，目前口服左甲状腺素钠片治疗，病情稳定。”
• 口腔专科史：
  • [有无龋齿、牙周病史（牙龈出血、肿胀、松动、牙槽骨吸收情况等）、口腔黏膜病史、口腔手术史（如拔牙、唇腭裂手术等）、正畸治疗史（如有，需详细说明时间、矫治器类型、效果、保持情况等）、修复史（如烤瓷冠、桥、种植体等）]
  • 示例： “口腔卫生一般，有轻中度牙龈炎，全口牙结石（++），无活动性龋齿，否认口腔黏膜病，否认正畸及修复治疗史。”
  • 示例： “10岁时因外伤曾行右上中切牙根管治疗及桩冠修复，5年前曾于外院行正畸治疗（方丝弓矫治器），拔除4颗第一前磨牙，矫治结束后未坚持佩戴保持器，目前牙齿部分复发。”

家族史：

• [父母及兄弟姐妹的口腔颌面部情况，特别是有无类似错颌畸形（如牙列拥挤、反颌、深覆颌深覆盖等）、唇腭裂、牙周病史等，]
  • 示例： “父亲有轻度‘地包天’史，母亲牙齿排列整齐，否认家族中有遗传性口腔疾病史。”
  • 示例： “父母均无错颌畸形史，否认家族中有牙周病史。”

检查：

口外检查：

• 面部对称性： [左右是否对称,有无偏斜]
• 面部比例： [三等分是否协调]
• 唇部形态与功能： [静态唇闭合度（有无露龈笑、开唇露齿）、动态唇部张力、颏唇沟深度]
• 侧面观：
  • 凸度： [面中份、面下份的凸度,有无后缩或前突]
  • 颏部形态： [颏部位置、形态]
  • 颏唇沟： [深度]
  • 软组织侧貌： [直面型、凸面型、凹面型]
• 颞下颌关节区： [有无压痛、弹响、杂音、下颌运动轨迹是否正常、开口度、开口型]
• 呼吸方式： [鼻呼吸、口呼吸]
• 其他： [有无瘢痕、畸形、肿块等]

口内检查：

• 口腔卫生状况： [菌斑指数（PLI）、牙龈指数（GI）、牙石指数（CI）、软垢状况]
• 牙列：
  • 牙列完整性： [有无缺失牙（数目、位置）、多生牙（数目、位置、形态）、阻生牙（位置、方向）]
  • 牙弓形态与对称性： [上下牙弓形态（尖圆形、方圆形、椭圆形）、宽度、长度是否对称]
  • 牙位： [有无牙齿转位、高位、低位、颊舌向错位等]
• 牙齿：
  • 形态： [有无畸形中央尖、过小牙、过大牙、融合牙、结合牙等]
  • 龋齿： [部位、范围、深度、有无穿髓]
  • 牙体缺损： [部位、范围、原因（龋、外伤、磨损等）]
  • 牙髓活力： [冷、热、电活力测试结果]
  • 牙根吸收：[（通过X线片评估）]
  • 牙齿松动度： [I°、II°、III°]
• 牙周组织：
  • 牙龈： [颜色、形态、质地、有无出血、溢脓、牙周袋]
  • 牙周探诊： [探诊深度（PD）、附着丧失（AL）、有无出血、溢脓（记录位点）]
  • 牙槽骨： [（通过X线片评估有无吸收、吸收程度和类型）]
• 咬合关系：
  • 覆颌： [I°、II°、III°深覆颌；开颌（前牙、后牙）]
  • 覆盖： [I°、II°、III°深覆盖；反覆盖（对刃、反颌）]
  • 中线： [上下颌中线是否一致,偏斜方向及距离]
  • 磨牙关系： [中性关系、近中关系（安氏III类）、远中关系（安氏II类）]
  • 尖牙关系： [中性关系、I类、II类、III类]
  • Spee曲线： [深度、方向（深、浅、反）]
  • Wilson曲线： [深度、方向]
  • 功能运动： [下颌前伸、侧向运动时有无干扰、早接触、创伤颌]
• 口腔黏膜： [色泽、完整性、有无溃疡、白斑、红斑等]
• 舌体： [大小、形态、位置、活动度、有无裂纹、舌苔]

特殊检查：

• 模型分析：
  • [取上下颌研究模型（需注明取模日期）]
  • 测量分析（常用）：
    • 牙弓长度、宽度分析（Bolton指数分析 - 需上下颌模型）
    • 牙齿大小不调分析（Bolton指数）
    • 牙齿拥挤度分析（现有牙弓长度 - 必需牙弓长度）
    • Spee曲线深度测量
    • 拥挤度/间隙计算
• X线片检查：
  • 全景片（曲面断层片）： [观察全口牙列发育情况、牙根形态、位置、有无阻生、多生、囊肿、埋伏牙、牙槽骨状况、颞下颌关节情况等]
  • 头颅侧位片（必须）：
    • 描绘头影测量标志点： [S, N, Po, Or, Me, Gn, Go, ANS, PNS, A, B, U1, L1, UL, LL, Ptm, Ar, Spp, etc. (根据分析需要选择)]
    • 头影测量分析（常用指标）：
      • 骨骼：SNA, SNB, ANB, Wits, FMA, FMIA, IMPA, SN-MP, GoGn-SN, Y轴角, 面角, 上下齿槽座角, 上下齿槽角, 颏前点位置等。
      • 牙齿：U1-SN, U1-NA, U1-NA mm, L1-NB, L1-NB mm, L1-MP, U1-L1, U1-APog, L1-APog等。
      • 软组织：Ns-Sn-Pg', Ls-E, Li-E, Sm-Sn-Pg', 上唇突度, 下唇突度等。
      • （需注明拍摄日期及放大率）
  • 颞下颌关节片（薛氏位片或CBCT）： [如有关节症状或需评估关节骨性结构]
  • 根尖片： [用于检查特定牙齿的根尖周状况、牙根吸收、根管治疗情况等]
  • CBCT（锥形束CT）： [用于复杂病例，如埋伏牙定位、骨量评估、颞下颌关节三维评估、根管治疗评估等]
• 颞下颌关节检查： [详见口外检查,必要时进行关节造影或MRI]
• 口内/口外照片：
  • [标准正畸照片（正面、侧面、45°侧、牙列面、牙列咬合面）]
  • [拍摄日期]
• 其他： [如肌电图、下颌运动轨迹仪等,根据需要]

诊断：

• 主诊断： [根据检查结果，明确主要的错颌畸形类型，通常结合安氏分类、毛氏分类或描述性诊断]
  • 示例： 1. 安氏II类1分类错颌
  • 示例： 2. 毛氏IV+II类错颌
  • 示例： 3. 骨性II类错颌，上颌前突，下颌后缩
  • 示例： 4. 牙列重度拥挤（上颌,下颌）
  • 示例： 5. 安氏III类错颌（骨性反颌）
• 次要诊断/伴随问题： [其他存在的口腔问题]
  • 示例： 1. 慢性龈炎
  • 示例： 2. 上颌右侧中切牙根尖周炎（需根管治疗）
  • 示例： 3. 下颌左侧第三磨牙水平阻生
  • 示例： 4. 上颌左侧第一磨牙早接触
  • 示例： 5. 上唇系带附着过低
  • 示例： 6. Bolton指数不调（下颌过小）

治疗计划：

• 治疗目标： [基于诊断和患者期望，设定明确、可量化的目标]
  • 示例： 1. 排齐上下颌牙列,解除拥挤。
  • 示例： 2. 纠正深覆颌、深覆盖。
  • 示例： 3. 调整磨牙关系至中性或中性偏I类。
  • 示例： 4. 纠正中线偏斜。
  • 示例： 5. 改善软组织侧貌,减少突度。
  • 示例： 6. 建立稳定、平衡的咬合关系。
  • 示例： 7. 改善面部美观,提升患者自信心。
• 治疗策略： [概述主要的治疗方法和步骤]
  • 示例： 1. 非拔牙矫治：利用扩弓、推磨牙向后、邻面去釉等方法解决拥挤,解除反覆盖。
  • 示例： 2. 拔牙矫治：拔除上下颌第一前磨牙（或根据情况选择其他牙位），利用拔牙间隙解决拥挤、内收前牙、改善侧貌。
  • 示例： 3. 功能性矫治器：如Twin Block、Frankel等，用于生长发育期患者,引导颌骨生长。
  • 示例： 4. 固定矫治器：直丝弓矫治技术（MBT、Roth等）或自锁托槽矫治技术。
  • 示例： 5. 骨性畸形严重者：需考虑正畸-正颌联合治疗。
  • 示例： 6. 复杂病例：需多学科联合治疗（如牙周科、修复科、种植科等）。
• 治疗步骤（简述）：
  • 示例： 1. 术前准备：全口洁治，治疗龋齿及牙周炎,必要时拔除阻生智齿或多生牙。
  • 示例： 2. 粘接矫治器,排齐整平牙列。
  • 示例： 3. 关闭拔牙间隙,调整磨牙关系。
  • 示例： 4. 精细调整咬合,建立尖窝交错关系。
  • 示例： 5. 拆除矫治器,佩戴保持器。
• 预计疗程： [18-24个月]
• 费用预估： [需详细说明各项费用，如检查费、矫治器费（托槽、弓丝）、拔牙费、保持器费、复诊费等，并注明是预估，最终以实际发生为准，]
• 风险与并发症告知： [向患者/监护人充分说明]
  • 示例： 1. 治疗过程中可能出现牙齿酸痛、溃疡、托槽脱落、弓丝刺伤等。
  • 示例： 2. 存在牙根吸收的风险（程度因人而异）。
  • 示例： 3. 存在牙釉质脱矿（白斑）的风险,需加强口腔卫生。
  • 示例： 4. 治疗效果可能受患者配合度（如口卫生、戴橡皮筋、复诊）影响。
  • 示例： 5. 保持器需长期佩戴,否则存在复发可能。
  • 示例： 6. 拔牙矫治可能导致面部软组织变化（如颊部塌陷）,需有心理准备。
  • 示例： 7. 治疗过程中可能发现新的口腔问题（如龋齿、牙周炎）,需及时处理。
• 患者知情同意： [医生已向患者/监护人详细解释病情、治疗方案、预期效果、风险、费用、替代方案（如不治疗）、保持要求等，患者/监护人表示理解并同意接受治疗，]
  • 患者/监护人签字： _____
  • 医生签字： _____
  • 日期： [年]年[月]日

初步处理：

• [本次就诊进行的处理，如：口腔卫生指导、洁治、取研究模型、拍摄X线片、拔除滞留乳牙/多生牙、粘接带环/托槽（如开始治疗）、开具处方（如漱口水、止痛药）、预约下次复诊时间等]
  • 示例： 1. 口腔卫生宣教,指导正确刷牙和使用牙线方法。
  • 示例： 2. 全口超声波洁治一次。
  • 示例： 3. 取上下颌研究模型。
  • 示例： 4. 拍摄全景片及头颅侧位片。
  • 示例： 5. 拔除右上颌滞留乳尖牙。
  • 示例： 6. 预约下次复诊时间：[年]年[月]日 [时分],进行方案讨论。
  • 示例： 7. 开始固定矫治治疗,粘接上颌矫治器。

医生签名： _____ 日期： [年]年[月]日

重要注意事项

1. 个体化： 此模板是通用框架，必须根据每个患者的具体情况进行详细、准确的填写和修改，诊断和治疗计划是核心,需基于全面的检查和分析。
2. 及时性： 病历记录应在就诊后尽快完成，确保信息准确、及时。
3. 连续性： 每次复诊都应记录在续页或同一病历本中，详细记录治疗进展、出现问题、调整方案、患者反应等，使用“复诊记录”格式。
4. 法律意义： 病历是重要的法律文件，具有法律效力，记录必须客观、真实、完整、规范。
5. 隐私保护： 严格遵守医疗隐私保护法规,妥善保管病历资料。
6. 术语规范： 使用规范的口腔医学和正畸学术语。
7. 知情同意： 对于有创操作（如拔牙）、特殊治疗、高风险操作等，必须有书面的知情同意书,并详细记录在病历中。
8. 影像资料： X线片、照片等影像资料是病历的重要组成部分,需妥善保管并与病历对应。
9. 签名： 书写病历的医生必须亲笔签名,并注明日期。

这份样本提供了一个清晰的框架,实际应用中请务必结合具体患者情况和所在机构的要求进行调整和完善。