📍 一、 局麻方法的选择（根据牙齿位置和患者情况）
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浸润麻醉：
- 原理： 将局麻药注射在目标牙齿根尖周或附近的牙槽骨内，药物渗透骨小管，作用于牙神经末梢。
- 适用范围：
- 上颌前牙、前磨牙（因牙槽骨较薄，渗透性好）。
- 下颌前牙、前磨牙（牙槽骨相对较厚，但有时也有效，尤其对于单颗牙）。
- 作为阻滞麻醉的补充。
- 注射点：
- 上颌：通常在唇/颊侧牙龈，靠近根尖孔的粘膜转折处或附着龈上。
- 下颌：通常在唇/颊侧牙龈，靠近根尖孔的粘膜转折处或附着龈上。
- 优点： 操作相对简单，风险较低（主要是局部组织肿胀）。
- 缺点： 下颌后牙效果可能不佳（因致密骨板阻挡）。
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阻滞麻醉：
（图片来源网络，侵删）- 原理： 将局麻药注射在神经干或主要分支附近，阻断神经传导，使该神经支配的区域产生麻醉。
- 适用范围：
- 下颌后牙（磨牙、前磨牙）： 主要使用下牙槽神经阻滞麻醉（阻断下牙槽神经、舌神经、颊神经），这是下颌后牙开髓最常用的麻醉方法。
- 上颌后牙（磨牙）： 有时需要上牙槽后神经阻滞麻醉（针对上颌第一、二磨牙的近中根），或结合腭前神经阻滞麻醉（覆盖腭侧）。
- 上颌前牙： 有时需要腭前神经阻滞麻醉（覆盖腭侧），以减轻腭侧操作时的不适。
- 注射点：
- 下牙槽神经阻滞： 翼下颌皱襞外侧（约1cm处），下颌磨牙平面高度，针尖指向喙突方向，深度约2-2.5cm。
- 上牙槽后神经阻滞： 上颌第二磨牙远中颊根根尖上方，上颌结节处，针尖向上、向后、向内。
- 腭前神经阻滞： 腭大孔处（上颌第三磨牙腭侧，腭缝与龈缘交点连线中点），针尖刺入粘膜下，注射少量药物。
- 优点： 麻醉范围广，效果确切，尤其适用于多颗牙或后牙操作。
- 缺点： 操作技术要求高，有损伤血管、神经（如暂时性面瘫、下唇麻木）的风险。
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骨内注射：
- 原理： 将针尖直接插入牙槽骨内，注射局麻药，药物通过骨髓腔扩散。
- 适用范围： 当常规浸润或阻滞麻醉效果不佳时（如下颌后牙顽固性疼痛）。
- 注射点： 通常在牙齿根尖区对应的颊侧或舌侧附着龈上。
- 优点： 能快速达到深部麻醉，尤其对炎症区域效果较好。
- 缺点： 有牙髓坏死、骨坏死、感染风险（罕见），操作时患者有胀痛感。
📍 二、 开髓术的步骤（局麻下）
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术前评估与沟通：
- 确认诊断（牙髓炎/坏死、根尖周炎？）。
- 检查牙齿情况（龋坏程度、有无隐裂、牙周状况）。
- 向患者解释操作过程、可能的不适感和术后反应，取得配合。
- 询问过敏史、全身病史（高血压、心脏病、糖尿病、出血性疾病等）、用药史（抗凝药）。
- 签署知情同意书。
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麻醉操作：
- 严格无菌操作： 戴手套，消毒注射部位（碘伏或酒精）。
- 选择合适的麻醉方法和药物： 根据牙齿位置和患者情况选择（如2%利多卡因、阿替卡因、甲哌卡因等，可含肾上腺素1:100,000）。
- 精准注射：
- 进针稳、准、慢，避免刺伤神经或血管。
- 回抽无回血（确认未入血管）。
- 缓慢推注药物（避免组织压力剧增引起疼痛）。
- 注射后按压片刻。
- 等待起效： 通常需要3-5分钟（浸润）或5-10分钟（阻滞）。
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麻醉效果评估：
（图片来源网络，侵删）- 关键步骤！ 在开髓前必须确认麻醉效果。
- 用尖锐探针轻轻探查牙齿的牙合面窝沟、龋洞边缘、牙颈部，询问患者是否有尖锐的“电击样”疼痛，如果患者能明确指出疼痛点且疼痛尖锐，说明麻醉效果不足。
- 也可轻叩牙齿（检查根尖周炎反应），但开髓主要关注牙髓麻醉。
- 如果麻醉不充分：
- 分析原因（注射点不准？药物失效？炎症严重？）。
- 补充麻醉（如增加浸润点、改用骨内注射、或更换阻滞麻醉）。
- 必要时可考虑笑气吸入镇静或推迟治疗。
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开髓准备：
- 隔湿： 使用橡皮障或棉卷隔湿，保持术野干燥、清洁，防止唾液污染。
- 放置橡皮障（强烈推荐）： 不仅能有效隔湿、隔离软组织，还能防止器械误吞误吸，提供清晰视野。
- 消毒： 用75%酒精或碘伏消毒牙合面及周围区域。
- 选择合适车针： 通常使用圆头裂钻或倒锥钻。
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开髓操作：
- 定位髓腔： 根据牙齿形态和X线片，确定髓腔的大致位置和形态。
- 去除龋坏组织： 先用圆头裂钻去除软化、感染的牙本质，暴露健康牙本质边缘。
- 进入髓腔：
- 前牙/前磨牙： 在舌窝中央或牙合面中央窝钻入，向根尖方向延伸，注意避开牙尖三角嵴。
- 磨牙： 在牙合面中央窝钻入，向颊舌向扩展，形成三角形或椭圆形洞形，对于上颌磨牙，注意颊腭径宽度；对于下颌磨牙，注意近远中径宽度，目标是完全暴露各根管口。
- 寻找根管口： 用光滑髓针或DG16探针在髓腔底和髓室壁的连接处（通常在牙本质突起的下方）仔细探查根管口，根管口通常呈圆形或卵圆形，颜色略深。
- 建立直线通路： 用Gates-Glidden钻或机用镍钛锉（如ProTaper Next S1, Mtwo S1等）去除髓室壁的倒凹，使根管口与牙合面洞口形成一条直线，便于后续根管预备和充填器械进入。注意： 操作需轻柔，避免过度切削或台阶形成。
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完成与清理：
- 确认所有根管口均已暴露。
- 彻底清理髓腔内的牙髓组织、碎屑。
- 用3%过氧化氢和次氯酸钠交替冲洗髓腔。
- 用无菌棉球或纸尖吸干。
- 放置临时封药（如氢氧化钙糊剂）或直接进行下一步根管预备。
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术后处理：
（图片来源网络，侵删）- 告知患者术后注意事项（避免患侧咀嚼、咬硬物、按时服药、出现剧痛或肿胀及时复诊）。
- 安排复诊时间（通常1-2周后进行根管预备）。
📍 三、 关键注意事项
- 无菌观念： 贯穿始终，防止根管系统感染。
- 麻醉充分： 这是保证患者舒适和操作顺利的前提，务必在确认麻醉效果满意后再开始开髓。
- 熟悉解剖： 熟悉不同牙齿髓腔和根管的形态、位置变异，避免遗漏根管或侧穿（尤其在下颌前磨牙和上颌磨牙）。
- 微创操作： 尽量保留健康牙体组织，避免过度切削，建立直线通路时注意方向和深度。
- 隔湿防污染： 橡皮障是金标准，能有效隔绝唾液和口腔环境。
- 寻找根管口： 耐心、仔细是关键，放大镜或显微镜有助于提高寻找根管口的效率和准确性。
- 并发症预防：
- 麻醉相关： 暂时性面瘫（下牙槽神经阻滞时进针过深或方向偏后）、血肿（刺破血管）、神经损伤（罕见）、中毒（药物误入血管）。
- 开髓相关： 髓底穿通（尤其在下颌前磨牙舌侧根管口附近）、台阶形成、器械分离（在根管内）、软组织损伤（车针滑脱）。
- 患者沟通： 术前充分沟通，术中轻柔操作，术后详细交代，建立信任。
在局麻下进行开髓术,核心在于精准的麻醉操作（选择合适方法、确保效果充分）和精细的微创开髓技术（准确定位、彻底去腐、暴露根管口、建立直线通路），严格遵守无菌原则和操作规范，结合良好的医患沟通，是成功进行牙髓治疗的基础，对于复杂病例或麻醉困难的患者，寻求经验丰富的医生或使用辅助设备（如根管显微镜）能显著提高成功率。💪🏻
