口腔门诊正畸病历分析是正畸诊疗的核心环节，贯穿于患者初诊、方案设计、治疗过程及预后评估的全周期，其本质是通过系统收集、整理、分析患者的临床资料，明确错牙合畸形的类型、病因、机制及严重程度，从而制定个性化治疗方案，预测治疗效果，降低治疗风险,是保障正畸治疗安全性与有效性的基础。
正畸病历分析的核心内容
正畸病历分析需全面覆盖患者的基本信息、主观诉求、临床检查及辅助检查结果，形成多维度、立体化的诊断依据。
患者基本信息与主诉
基本信息包括年龄、性别、职业、联系方式等，其中年龄是关键因素——青少年患者需重点关注生长发育潜力（如颈椎骨龄、手腕骨龄），成人患者则需侧重牙周健康、颞下颌关节（TMJ）状况及全身系统病史，主诉是患者就诊的主要目的，如“牙齿不齐”“上牙前突”“咬合困难”等，需准确记录并作为治疗目标的核心导向。
既往史与全身情况
既往史需详细询问有无正畸治疗史（如是否拔牙、是否佩戴过矫治器）、牙周病史（牙龈出血、牙槽骨吸收）、口腔不良习惯（吮指、吐舌、口呼吸）、外伤史（牙折、颌骨骨折）及全身系统性疾病（如糖尿病、骨质疏松、心脏病，可能影响牙周愈合或矫治安全性），女性患者还需关注月经史、妊娠史，部分激素水平变化可能影响牙周组织反应。
口腔临床检查
口腔检查是病历分析的核心，分为一般检查、模型分析、X线片检查及面部分析。
- 一般检查：包括牙列完整性（有无龋齿、牙体缺损、缺失牙）、牙周状况（探诊深度、附着丧失、牙龈指数）、咬合关系（覆牙合、覆盖、中线偏斜、牙合曲线）、口腔黏膜及功能检查（TMJ有无弹响、疼痛，开口度、开口型）。
- 模型分析：通过石膏模型测量牙弓长度、宽度、拥挤度（所需间隙与可用间隙的差值）、Bolton指数（上下颌牙量比例，判断是否需要邻面去釉或修复），分析 Spee 曲线深度（评估下颌牙弓的 Spee 曲线曲率，影响弓丝选择）。
- X线片检查：包括全景片（观察牙根形态、位置、萌出方向、埋伏牙、牙槽骨状况）、头颅侧位片（头影测量，分析骨骼、牙齿、软组织关系，是诊断骨性错牙合的关键）、根尖片（观察牙根吸收、根尖病变）。
- 面部分析：正面观观察面部对称性、中线偏斜、微笑线；侧面观通过软组织轮廓判断凸度（E线）、鼻唇颏关系；评估唇闭合度（自然状态下上下唇能否闭合，判断前牙突度与唇部张力）。
正畸病历分析流程
资料收集
初诊时系统收集所有临床资料，包括问诊记录、临床检查数据、影像资料（全景片、头颅侧位片、关节片等）、模型及面部照片（正面、侧面、牙合面，记录治疗前后对比）。
初步整理与分类
将资料按“一般情况-口腔检查-影像学检查-功能分析”分类，提取关键信息，青少年患者需标记“生长发育期”，成人患者标记“牙周炎病史”，头影测量结果标记“骨性II类下颌后缩”等。
重点指标分析与综合诊断
针对错牙合畸形的核心问题，聚焦关键指标：
- 骨骼型：通过头影测量 ANB 角（SNA-SNB，判断上下颌骨前后关系）、Wits 值（辅助判断骨性II/III类）、FH-MP 角（下颌平面角，判断高角/低角）明确骨面型（I类、II类、III类）。
- 牙型：通过拥挤度、覆牙合覆盖、U1-NA（上切牙突距）、L1-NB（下切牙突距）判断牙齿排列与倾斜度。
- 软组织：通过 UL-E（上唇突距）、LL-E（下唇突距）、H线（软组织美学线）评估侧貌美观度。
综合以上信息，依据“毛燮均错牙合分类”或“安氏分类”明确诊断，如“安氏II类1分类，骨性II类，高角，中度拥挤，上颌前突，深覆牙合”。
治疗计划制定
基于诊断结果，制定个性化治疗方案，明确治疗目标（改善面型、排齐牙齿、调整咬合）、治疗原则（拔牙/非拔牙）、矫治器选择（传统金属托槽、陶瓷托槽、隐形矫治、自锁托槽）、治疗阶段（排齐整平、关闭拔牙间隙、精细调整、保持）及时间预估。
动态调整与记录
正畸治疗是动态过程，需定期复诊（每4-6周），记录牙齿移动情况、患者反应（如疼痛、溃疡）、牙周状况变化，及时调整方案（如更换弓丝、使用牵引皮圈、处理支抗丧失），治疗结束后，通过保持器（Hawley保持器、透明保持器）维持疗效，定期随访（每年1-2次）评估稳定性。
典型正畸病历案例分析
以下为一名安氏II类1分类错牙合患者的病历分析示例（表格形式）：
| 分析项目 | |
|---|---|
| 基本信息 | 12岁女性，主诉“上牙前突，影响美观”，否认正畸史、全身疾病史，无不良习惯。 |
| 口腔一般检查 | 牙列：恒牙列，上下颌第一磨牙完全远中关系，上颌尖牙唇向低位，中度拥挤（上颌6mm，下颌4mm）；覆牙合Ⅲ°，覆盖8mm；牙龈轻度充血，探诊出血（+），牙槽骨无明显吸收。 |
| 模型分析 | Bolton指数：前牙比75.5%（正常78.3%），全牙比91.2%（正常91.5%）；下颌Spee曲线深4mm。 |
| X线片检查 | 全景片：上颌尖牙牙囊清晰，牙根无吸收；头颅侧位片：SNA 82°（正常82±3°），SNB 77°（正常80±3°），ANB 5°（骨性II类）；FH-MP 32°（高角）；U1-NA 8mm（正常5±2.5mm），L1-NB 2mm（正常1±2.5mm）。 |
| 面部分析 | 正面：面部对称，中线居中，微笑露龈2mm；侧面：鼻唇颏不协调，上唇突距UL-E 5mm（正常≤4mm），E线至上唇距离-2mm（上唇位于E线后2mm）。 |
| 诊断 | 安氏II类1分类，骨性II类，高角，高角型深覆牙合，中度拥挤，上颌前突，上颌尖牙唇向低位。 |
| 治疗计划 | 拔除上颌14、24，下颌34、44（非对称拔牙，改善 Bolton指数）；2. 直丝弓矫治器排齐整平，关闭拔牙间隙，内收上前牙；3. 高位头帽口外弓增强支抗；4. 治疗后期调牙合，去除深覆牙合；5. 保持器：上颌 Hawley 保持器，下颌透明保持器。 |
| 预后评估 | 预计治疗后覆盖覆牙合正常，上唇突度改善，侧貌协调，尖牙中性关系，咬合稳定，需注意高角病例支抗控制，避免下颌平面角增大。 |
病历分析的注意事项
- 全面性：避免遗漏关键信息（如牙周状况、TMJ检查），尤其成人患者需拍摄牙周探诊+全景片评估牙周健康；青少年患者需联合手腕骨龄片判断生长潜力。
- 动态性：生长发育期患者每6-12个月复查头颅侧位片，调整生长改良方案（如功能性矫治器）；成人患者每3个月监测牙周状况，避免牙根吸收或牙槽骨丧失。
- 沟通记录：治疗方案需与患者及家属充分沟通（拔牙必要性、治疗周期、费用），签署知情同意书，病历中记录沟通内容，避免医疗纠纷。
- 法律风险：病历书写需规范（字迹清晰、时间准确），影像资料妥善保存，电子病历需加密备份，确保医疗安全。
相关问答FAQs
Q1：正畸病历分析中如何判断患者是否需要拔牙？
A：拔牙决策需综合“牙量骨量关系、颌骨与牙弓关系、咬合与面型需求、生长发育潜力”四大维度：①拥挤度：若上下颌总拥挤度>10mm，或单颌拥挤度>8mm，通常需拔牙解除拥挤；②覆盖覆牙合：覆盖>10mm、深覆牙合>Ⅱ°，拔牙可内收前牙，改善软组织侧貌；③骨骼型：骨性II类III类错牙合，通过拔牙调整上下颌牙弓长度，改善骨骼不调；④Bolton指数：若前牙或全牙比显著小于正常值，需拔牙协调上下颌牙量，需考虑患者年龄（青少年可利用生长潜力代偿，成人拔牙指征更严格）、牙周状况（牙周炎患者慎拔牙）及患者意愿。
Q2：正畸病历分析中X线片头影测量的关键指标有哪些？
A：头影测量是诊断骨性错牙合的核心，关键指标分为三类：①骨骼指标：SNA（上颌突度）、SNB（下颌突度）、ANB（上下颌骨关系），ANB>5°为骨性II类，<-1°为骨性III类；Wits值（A、B点在功能牙合平面上投影距离，辅助判断骨性关系）；FH-MP/NS-MP（下颌平面角，>32°为高角，<22°为低角）。②牙齿指标：U1-NA（上切牙突距）、U1-SN（上切牙长轴与前颅底平面夹角），判断上切牙唇倾度；IMPA（下切牙长轴与下颌平面夹角），判断下切牙位置；OP-FH（牙合平面与前颅底平面夹角），评估牙合平面倾斜度。③软组织指标：UL-E/LL-E（上下唇突距），判断唇部突度；H线（软组织美学线），评估上下唇与E线的关系（上唇应位于E线后1-2mm，下唇位于E线上）。
