口腔正畸现病史是口腔正畸诊疗中记录患者当前疾病发生、发展及诊疗经过的核心内容，能为诊断、方案设计及预后评估提供关键依据，其内容需系统、全面，涵盖患者就诊的主要原因、症状特点、演变过程及既往干预情况等。
口腔正畸现病史内容详细描述
主诉
主诉是患者就诊时最核心的症状或诉求，需简明扼要，通常包含主要症状、部位及持续时间。“上前牙拥挤3年，要求矫正”“下颌后缩伴咀嚼不适2年”“牙列间隙1年，影响美观”等，若患者存在多个诉求，需按主次顺序排列，如“牙齿拥挤伴下颌偏斜5年，近期出现关节弹响”。
发病情况
- 起始时间与诱因：明确症状首次出现的时间，如“自替牙期（10岁）发现上颌前牙拥挤，未干预”“12岁因上颌乳牙早失导致后牙移位”，可能的诱因包括替牙期障碍（如乳牙滞留、多生牙）、不良习惯（吮指、咬唇、口呼吸、偏侧咀嚼）、外伤（前牙外伤后移位或缺失）、家族遗传（父母有类似错颌病史）等。
- 进展特点：描述病情是缓慢进展还是突然加重，如“拥挤程度逐年加重，近半年出现上中线偏斜”“下颌后缩随青春期生长愈发明显”。
主要症状特点
需从牙齿、咬合、颌面、功能等多维度详细记录：
| 维度 | 描述 |
|---|---|
| 牙齿情况 | 拥挤程度（轻/中/重度，如上颌前牙区拥挤5mm）；牙列间隙（散在间隙/闭锁性间隙，间隙分布与大小）；牙齿扭转（具体牙位，如上颌侧切牙90°扭转）；牙齿移位（如前唇倾、后牙近中倾斜）；个别牙缺失（如上颌侧切牙先天缺失，位置与间隙情况）。 |
| 咬合关系 | 磨牙关系（中性/近中/远中尖牙关系，如“右侧磨牙远中尖牙关系，左侧中性”）；覆盖（深覆盖＞7mm/反覆盖/正常覆）；覆（深覆Ⅲ°/开/正常覆）；中线偏斜（上下颌中线偏斜方向与距离，如“上颌中线右偏3mm，下颌左偏2mm”）；锁颌或反颌（个别牙/牙列反颌，如“后牙反颌涉及双侧后牙”）。 |
| 颌面部形态 | 面部对称性（如“下颌左偏，颏点偏左”）；唇齿关系（闭唇时上下唇位置，如“上唇闭合困难，露上前牙3mm”；微笑时露龈量）；颏部形态（颏部前突/后缩）；面部比例（如“面下1/3过短，伴颏部后缩”）。 |
| 功能问题 | 咀嚼效率（如“左侧后牙反颌，咀嚼效率下降，食物嵌塞”）；发音（如“前牙反覆颌导致‘s’音不清”）；颞下颌关节（如“关节弹响、疼痛，开口度受限（3指）”；开口型是否偏斜）；吞咽功能（有无异常吞咽习惯，如“婴儿型吞咽”）。 |
伴随症状
记录与主要症状并存的相关表现，如：牙龈出血（提示可能存在牙周炎，影响正畸安全性）；牙齿酸痛（如“戴矫治器1周后牙齿酸痛，进食加重”）；口干（长期口呼吸导致）；头痛（颞下颌关节紊乱相关）；口腔溃疡（戴矫治器后黏膜刺激）。
病情发展与演变
描述症状的变化趋势，如“拥挤从轻度发展为中度，近半年出现下颌关节弹响”“牙列间隙曾因不良习惯加重，经纠正后部分改善”，有无自行处理史（如使用隐形矫治器自行调整、佩戴颌垫等）及效果。
诊治经过
- 既往正畸史：是否曾接受正畸治疗（如“5年前行固定矫治，因未佩戴保持器复发”）；治疗方式（固定矫治/隐形矫治/活动矫治）；治疗时间、方案（如“拔除4颗第一前磨牙，排齐整平”）；疗效及复发原因（如“保持器未佩戴，2年后前牙复 crowding”）。
- 相关治疗史：牙周治疗（如“曾因慢性牙周炎行洁治、刮治”）；修复治疗（如“缺失牙曾行烤瓷桥修复，影响咬合”）；外科治疗（如“颞下颌关节腔注射史”）；检查结果（如既往X光片、模型、CBCT报告，需记录关键发现，如“存在埋伏多生牙”）。
一般情况
全身健康状况：有无系统性疾病（如糖尿病、骨质疏松、心脏病、出血性疾病），可能影响正畸治疗安全性及牙齿移动；药物史（如长期服用抗凝药、双膦酸盐类药物，会增加牙周风险）；过敏史（药物、材料过敏）；吸烟饮酒史（影响牙周组织愈合）；口腔卫生习惯（如“每日刷牙2次，使用牙线，菌斑指数（PLI）1-2”）。
相关问答FAQs
Q1：口腔正畸现病史中，不良习惯需要重点记录哪些？如何判断其影响程度？
A：需重点记录不良习惯的类型（吮指、咬唇、口呼吸、偏侧咀嚼、吐舌等）、起始年龄、频率（如“每日吮指超过4小时”）、持续时间（如“持续至12岁”），判断影响程度可通过临床检查：吮指可能导致上颌前突、开颌；咬唇（如咬下唇）可能引起上前牙唇倾、下前牙舌倾；口呼吸常表现为开唇露齿、牙龈肥厚；偏侧咀嚼可致面部不对称、牙列磨耗不均，结合模型测量（如牙弓宽度、拥挤度）、X光片（如髁突位置、牙根吸收情况）综合评估，必要时可拍摄视频观察习惯动作。
Q2：正畸过程中出现牙齿松动，在现病史中应如何描述？
A：需详细记录松动出现的时间（如“戴矫治器后3个月”）、部位（具体牙位，如“左上颌第一磨牙”）、程度（Ⅰ°/Ⅱ°/Ⅲ°松动，即松动幅度＜1mm/1-2mm/＞2mm）、伴随症状（如疼痛、咬合不适、牙龈红肿）、诱因（如加力过大、牙周炎、外伤），同时记录处理措施（如“调整矫治力、牙周治疗、暂停加力”）及效果（如“松动减轻，疼痛缓解”），若为病理性松动（如牙周炎导致），需补充牙周治疗史及牙周指标（如附着丧失、探诊出血情况）,以判断是否需暂停正畸或先行牙周治疗。
