正畸病历书写是口腔正畸诊疗过程中的核心环节,不仅是临床诊断、治疗计划制定与实施的重要依据，也是具有法律效力的医疗文书，其书写需遵循真实性、完整性、规范性、及时性原则，确保信息准确、逻辑清晰、记录全面，以保障患者安全、提升治疗效果及避免医疗纠纷，以下从病历结构、各部分书写要求、注意事项等方面进行详细说明。
患者基本信息
患者基本信息是病历的“身份标识”，需准确无误填写，确保可追溯性，内容包括：姓名、性别、年龄（精确到岁，儿童注明出生日期）、民族、联系方式（手机号码、备用电话）、家庭住址、工作单位/学校、初诊日期、病历号（需唯一，可结合医院编码系统）、记录日期、记录医师（签名或工号），对于未成年患者，需同时填写监护人姓名、与患者关系、监护人联系方式。
要求：信息真实有效，避免缺项、漏项；联系方式需定期更新，确保随访畅通；病历号需贯穿整个治疗周期，便于资料整合。
主诉
主诉是患者就诊的主要目的,需简洁明了，用1-2句话概括，突出核心症状或诉求，内容包括：主要问题（如“牙齿排列不齐”“上颌前突”“深覆合”等）、持续时间（如“2年”“自换牙后出现”）。
示例：“要求矫正牙齿拥挤，影响美观3年”；“上牙前突，咬合不适5年，加重1年”。
要求：避免使用模糊词汇（如“不好看”“不舒服”）；不包含现病史、检查结果等诊断性内容；若患者诉求与实际检查不符，需在现病史中说明。
现病史
现病史需详细描述疾病的发生、发展、诊疗经过及目前状况，是诊断的重要依据，内容包括：
- 发病情况：错颌畸形的起始时间（如“替牙期出现”“乳牙期无明显异常，恒牙期逐渐加重”）、诱因（如“乳牙早失”“不良习惯（吮指、咬唇等）”“外伤”等）、发展过程（是否逐渐加重、有无阶段性变化）。
- 主要症状特点：牙齿排列情况（拥挤、稀疏、扭转等）、咬合关系（深覆合、深覆盖、反合、开合、锁合等）、功能影响（咀嚼效率、发音、颞下颌关节疼痛等）、美观影响（患者对自身面型的担忧程度）。
- 诊疗经过：以往是否接受过正畸治疗（如有，需说明时间、矫治器类型、治疗结果、停止原因）、是否做过口腔治疗（如拔牙、补牙、牙周治疗等）、效果如何。
- 全身状况：有无全身性疾病（如糖尿病、心脏病、出血性疾病、内分泌疾病等）、过敏史（药物、材料过敏）、长期服药史（如抗凝药、激素类药物等，可能影响正畸治疗）。
要求：按时间顺序记录，条理清晰；重点突出与正畸诊断相关的信息；避免无关内容；对于儿童患者，需询问喂养史、不良习惯史（如口呼吸、咬异物等）。
既往史与家族史
既往史：包括全身疾病史（如高血压、骨质疏松、免疫系统疾病等，需评估对正畸治疗的影响）、口腔疾病史（龋齿、牙周炎、颞下颌关节紊乱病（TMD）、口腔黏膜病等）、外伤史（颌面部外伤、牙齿外伤史）、手术史（如扁桃体切除术、颌骨手术等）、输血史。
家族史：询问父母、兄弟姐妹及直系亲属的错颌畸形情况（如“母亲有“地包天””“家族中多人牙齿拥挤”）、遗传病史（如唇腭裂、佝偻病等可能影响颌面发育的疾病）。
要求：全身疾病史需详细记录疾病名称、诊断时间、治疗情况及当前控制情况；家族史需明确遗传倾向，为治疗计划提供参考（如骨性错颌可能需考虑遗传因素）。
临床检查记录
临床检查是正畸诊断的核心,需全面、细致，客观记录所见结果，可分为一般检查、口腔专科检查、辅助检查三部分。
（一）一般检查
包括全身发育情况（身高、体重、营养状况、精神状态等）、颌面部检查（正面观：面部对称性、中线是否一致、侧面观：凸度（直面、凸面、凹面）、下颌角大小、颏部形态；动态功能：开口度、开口型、颞下颌关节区有无压痛、弹响、杂音）。
（二）口腔专科检查
牙列检查：
- 牙齿数目：记录恒牙列（28-32颗）、乳牙列，注明缺失牙（先天/后天）、多生牙（数目、位置、形态）、阻生牙（位置、方向）、埋伏牙（牙位、萌出情况）。
- 牙齿形态：有无畸形牙（锥形牙、融合牙、畸形中央尖等）、牙体缺损（龋坏、楔状缺损等）。
- 牙齿位置：有无扭转（近中/远中扭转、唇舌向扭转）、倾斜（近中/远中倾斜、唇舌向倾斜）、移位（颊舌向、近远中向）、高位/低位牙。
- 牙齿松动度：按I°（松动度＜1mm）、II°（1-2mm）、III°（＞2mm）记录，注明病理性松动原因（牙周炎、外伤等）。
咬合关系检查：
- 第一磨牙关系：按安氏分类记录（I类、II类1分类、II类2分类、III类），注明中性关系、近中/远中关系。
- 磨牙关系：中性、近中、远中，记录偏移度（mm）。
- 前牙覆合、覆盖：正常覆合（上前牙冠覆盖下前牙冠1/3以内）、深覆合（中度：覆盖1/2-2/3；重度：＞2/3）、浅覆合（＜1/3）、反合（个别/前牙反合、全口反合）、开合（前牙开合、后牙开合，记录开合度（mm））。
- 中线关系：上下颌中线是否一致，偏移方向及距离（mm）。
- 牙弓形态：尖牙尖位置、牙弓长度（不足/正常/过长）、牙弓宽度（前牙牙弓宽度、后牙牙弓宽度，与正常值对比）。
牙周检查：
- 牙龈：颜色（粉红/暗红）、质地（坚韧/松软）、形态（菲薄/肥厚）、出血指数（BI：0-5，0=无出血，5=自发出血）、牙龈退缩（唇侧/舌侧，部位、程度（mm））。
- 牙周袋：探诊深度（PD，每个牙记录6个位点，正常≤3mm）、附着丧失（AL，记录位点及程度（mm））。
- 牙槽骨：通过X线片评估（见辅助检查），记录有无吸收（水平/垂直型，吸收程度）。
口腔卫生状况：
- 菌斑指数（PLI）：0-3级（0=无菌斑，3=菌斑覆盖面积＞1/2牙面）。
- 牙石指数（CI）：0-3级（0=无牙石，3=牙石覆盖面积＞1/3牙面）。
- 软垢：有无堆积，部位及程度。
口腔黏膜检查：
- 唇、颊、舌、腭、牙龈黏膜有无溃疡、糜烂、白斑、红斑、色素沉着等异常。
（三）辅助检查
X线检查：
- 全口曲面断层片（全景片）：观察全口牙根形态、位置（有无弯曲、吸收）、牙槽骨高度、恒牙胚发育情况、多生牙/阻生牙位置、颏孔位置、重要解剖结构（如下颌神经管）。
- 头颅侧位片（必须拍摄）：用于头影测量分析，包括骨骼型（ANB角、SNA角、SNB角、面角、下颌平面角等）、牙型（U1-SN角、L1-MP角、U1-NA距、L1-NB距等）、软组织（鼻唇角、上唇突度、下唇突度）。
- 根尖片：观察个别牙根情况（如根尖周病变、牙根吸收、根形态异常）。
- 颞下颌关节片（薛氏位）：有关节症状（弹响、疼痛、开口受限）时拍摄，观察关节间隙、髁突位置、有无骨质破坏。
模型分析：
- 记存模型：治疗前、治疗中（关键阶段）、治疗后制取，要求模型准确（无气泡、变形）、标记清晰（中线、牙位）。
- 模型测量：牙弓长度（可用测量尺测量）、牙弓宽度（尖牙间宽度、第一磨牙间宽度）、Bolton指数（前牙比、全牙比，与正常值对比分析）、拥挤度（现有牙弓长度-必需牙弓长度，正值=拥挤，负值=间隙）。
其他检查：
- 口腔CBCT：复杂病例（如骨性错颌、埋伏牙定位、颞下颌关节疾病）需拍摄，三维观察颌骨、牙齿、关节结构。
- 颞下颌关节检查仪：关节音、压力检测等。
临床检查记录表（示例）
| 检查项目 | 检查内容 | 记录标准 | 结果记录（示例） |
|----------------|-----------------------------------|-------------------------------------------|-------------------------------------------|
| 牙列情况 | 牙齿数目 | 正常28-32颗，注明缺失/多生/阻生 | 恒牙列30颗，16、38缺失，28多生牙（腭侧） |
| | 牙齿位置 | 无扭转/倾斜/移位，具体描述 | 上颌前牙轻度拥挤，右上中切牙扭转30° |
| 咬合关系 | 第一磨牙关系 | 安氏I/II/III类，中性/近中/远中 | 安氏II类1分类，右侧磨牙远中尖对尖 |
| | 前牙覆合覆盖 | 正常/深覆合（中度）/反合（前牙） | 深覆合II°，深覆盖5mm |
| 牙周检查 | 探诊深度（PD） | 每牙6位点，正常≤3mm | 下前牙PD：2-3mm，无明显出血 |
| 口腔卫生 | 菌斑指数（PLI） | 0-3级 | PLI 2级（牙颈部中量菌斑） |
诊断
诊断需基于主诉、现病史、临床检查结果，明确错颌畸形的类型、病因及严重程度，分为主要诊断和次要诊断。
主要诊断：错颌畸形的分类诊断，需结合国际标准（如安氏分类、毛氏分类）及临床特点。
示例：“安氏II类1分类错颌，毛氏II²+IV¹”；“骨性III类错颌，伴前牙反合”。
次要诊断：伴随的口腔问题或其他疾病。
示例：“慢性牙周炎（轻度）”；“下颌第三磨牙阻生”；“颞下颌关节紊乱病（可复性盘前移）”。
诊断依据：需简要列出支持诊断的关键检查结果，如“ANB角4°（正常2°-4°），SNB角78°（正常＜80°），提示下颌发育正常；上颌前牙深覆盖5mm，深覆合II°，符合安氏II类1分类表现”。
要求：诊断明确、具体，避免笼统；依据充分，逻辑清晰；复杂病例需鉴别诊断。
治疗计划
治疗计划需根据诊断结果制定,个体化、分阶段，明确治疗目标、方案、步骤及风险。
治疗目标：
- 功能目标：恢复正常咬合关系、咀嚼功能、颞下颌关节健康。
- 美观目标：改善面型、牙齿排列、笑容曲线。
- 健康目标：维护牙周健康、预防龋齿、稳定治疗效果。
治疗方案： - 非拔牙矫治/拔牙矫治（明确拔牙牙位及原因，如“拔除14、24解除拥挤”）。
- 矫治器选择：固定矫治器（直丝弓、自锁托槽）、活动矫治器、功能矫治器（如FRⅢ、Twin-block）、隐形矫治器（如Invisalign）。
- 辅助治疗：扩弓（上颌扩弓器）、种植支抗（植入部位、数量）、牙周治疗（洁治、刮治）、修复治疗（如修复缺失牙）。
治疗步骤： - 分期治疗：如第一期（排齐整平）、第二期（关闭间隙、调整咬合）、第三期（精细调整、保持）。
- 时间安排：总疗程预计（如18-24个月），各阶段时间分配。
风险告知： - 可能并发症：牙根吸收（发生率、程度）、牙龈退缩、疼痛不适、复发、治疗时间延长等。
- 替代方案：如不治疗、其他治疗方案（如正畸-正颌联合治疗）的优缺点。
知情同意：需患者或监护人签字确认，内容包括治疗计划、风险、费用、预期效果等。
治疗过程记录
治疗过程需按时间顺序详细记录,每次复诊均需更新，确保治疗可追溯，内容包括：
- 复诊日期：记录具体时间。
- 主诉变化：患者本次就诊的主要诉求（如“牙齿疼痛”“橡皮圈脱落”）。
- 检查结果：牙齿移动情况（如“上颌前牙排齐，扭转已纠正”）、咬合变化（如“深覆盖减少3mm”）、牙周状况（如“牙龈无明显出血，PD正常”）、矫治器状态（如“托槽脱落，需粘接14号牙托槽”）。
- 处理措施：本次操作内容（如“更换0.018镍钛丝”“调整颌间牵引”“种植支抗加力”）、使用的材料（如“3M托槽”“0.019×0.025不锈钢丝”）、患者配合情况（如“口腔卫生良好，橡皮圈按时更换”）。
- 下次复诊计划：时间、注意事项（如“避免食用硬食”“继续戴用颈牵引头帽”）。
- 医师签名：记录医师需手写或电子签名。
要求：操作记录具体，避免“调整弓丝”等模糊描述；异常情况（如牙根吸收、托槽脱落）需重点记录及处理；治疗关键阶段（如拔牙后、拆除矫治器前）需记录模型、X线片结果。
随访与预后评估
治疗结束记录：拆除矫治器时间、保持器类型（如“Hawley保持器”“透明压膜保持器”）、戴用要求（如“全天戴用6个月，后夜间长期戴用”）。
定期复查：拆除后1、3、6、12个月复查，之后每年1次，记录牙齿稳定情况、咬合关系、牙周状况、患者满意度。
预后评估：总结治疗效果（是否达到治疗目标）、复发风险（如“存在深覆合复发风险，需加强保持”）、长期维护建议（如“定期牙周洁治，避免不良习惯”）。
注意事项
- 及时性：病历需在诊疗完成后24小时内完成，避免信息遗漏或遗忘。
- 规范性：使用医学术语，文字工整，涂改需签名并注明日期；电子病历需符合医院信息系统规范。
- 法律效力：病历是医疗纠纷的重要证据，需真实、客观，严禁伪造、篡改；知情同意书需妥善保管，存入病历档案。
- 隐私保护：患者个人信息需严格保密，非相关人员不得查阅；电子病历需加密存储，防止信息泄露。
相关问答FAQs
问题1：正畸病历中知情同意书必须包含哪些内容？
解答：知情同意书是正畸治疗的法律文书，需包含以下内容：（1）治疗目的：明确矫正的目标（如改善排列、咬合、面型）；（2）治疗方案：详细说明所选矫治器类型、拔牙与否（如需拔牙，注明牙位及原因）、治疗步骤；（3）预期效果：根据患者情况告知可能达到的效果，避免过度承诺；（4）潜在风险与并发症：包括但不限于牙根吸收（轻度通常不影响功能，严重可能导致牙齿松动）、牙龈退缩、疼痛不适（初戴及加力时）、复发（需长期保持）、治疗时间延长（如患者配合不佳、复杂病例）；（5）替代方案：说明其他治疗选择（如不治疗、正畸-正颌联合治疗）及其优缺点；（6）费用明细：包括矫治器费用、复诊费、材料费、拔牙费等，及支付方式；（7）患者权利与义务：患者有权了解病情、选择治疗方案，需配合治疗（按时复诊、保持口腔卫生、避免损坏矫治器）；（8）医患双方签字：患者（或监护人）需签字确认，医师签名并注明日期。
问题2：正畸治疗过程中，如果患者出现牙根吸收，病历中应如何记录？
解答：牙根吸收是正畸治疗的潜在并发症，病历中需详细记录以明确责任及调整治疗方案：（1）发现时间：记录首次发现牙根吸收的复诊日期（如“2025年3月15日复诊时发现”）；（2）检查方法：说明诊断依据（如“根尖片显示”“CBCT三维重建”）；（3）吸收程度：按标准分类记录（轻度：吸收＜1/3根长；中度：1/3-1/2根长；重度：＞1/2根长），并注明具体牙位（如“上颌中切牙21、22根尖1/3吸收，中度”）；（4）可能原因：结合患者情况分析（如“个体易感性”“加力过大”“治疗时间过长”“牙根形态异常”）；（5）处理措施：记录干预方案（如“调整加力方案，减小矫治力”“暂停加力，观察3个月”“多学科会诊（牙周科）评估牙髓活力”）；（6）患者告知：说明是否已将吸收情况、风险及处理方案告知患者（如“已告知患者，目前无自觉症状，需密切观察”）；（7）定期复查计划：明确复查时间及检查项目（如“每3个月拍摄根尖片监测吸收进展，每年复查CBCT”），记录需客观、具体，避免主观臆断，同时附相关X线片影像资料存档。
