正畸治疗中，拔牙是解决牙量与骨量不匹配、牙齿拥挤、颌间关系异常等问题的常见手段，但其决策需严格遵循科学准则，以平衡功能与美观，避免不必要的损伤，拔牙的核心准则基于全面检查、精准诊断和个体化评估，需综合考虑患者口腔状况、生长发育阶段、面部美学需求等多重因素,确保治疗效果稳定且符合预期。
拔牙的核心目的与基本原则
正畸拔牙的根本目的是通过减少牙量，为牙齿移动提供间隙，从而解决“牙量大于骨量”的核心矛盾，最终实现牙齿排列整齐、咬合功能稳定、面部协调美观的目标，其基本原则包括：必要性原则（仅当非拔牙治疗无法解决问题时考虑）、功能性原则（优先保障咀嚼功能、颞下颌关节健康）、美观性原则（改善侧貌突度、唇部形态）及稳定性原则（防止治疗后复发），对于轻度拥挤（拥挤度4mm以内），通常可通过扩弓、邻面去釉等非拔牙方式解决；而当拥挤度超过8mm，或伴有明显前突、深覆颌等问题时,拔牙往往成为必要选择。
拔牙的适应症与临床指标
拔牙决策需基于客观临床指标，结合患者主观需求综合判断，主要适应症包括以下几类，具体临床参考指标如下表所示：
表1：正畸拔牙常见适应症及临床指标
| 适应症类型 | 临床指标 | 典型表现 |
|---|---|---|
| 牙齿严重拥挤 | 拥挤度＞8mm（现有牙弓长度-必需牙弓长度）；或Spee曲线深度＞7mm | 牙齿重叠、扭转、部分牙齿完全萌出受阻 |
| 前牙深覆盖/双颌前突 | ANB角＞5°（骨性Ⅱ类）；上颌前牙突距＞8mm；下唇至E线距离＞2mm（唇部前突） | 自然状态下上下唇不能闭合，侧面观“凸面型”，影响侧貌美观 |
| 前牙深覆合 | 上颌牙覆盖下颌牙冠长度＞1/3；伴Spee曲线过深（＞7mm）或后牙牙冠高度不足 | 咬合时上前牙过度覆盖下前牙，可能伴有下颌创伤或颞下颌关节不适 |
| 后牙锁颌、反颌 | 单侧/双侧后牙锁颌；反覆颌深、反覆盖大；导致中线偏斜、咀嚼效率低 | 上下后牙无法正常咬合，可能引发牙周创伤、肌肉疼痛 |
| 严重牙周病伴牙列稀疏 | 牙周袋深度＞5mm，牙槽骨吸收＞根长1/3；牙齿移位、间隙呈“扇形” | 牙齿松动、牙缝过大，非拔牙治疗难以维持牙周健康，需拔除无保留价值牙齿 |
非拔牙治疗的优先考量
并非所有牙列问题均需拔牙，治疗前需充分评估非拔牙治疗的可行性，包括：
- 扩大牙弓：对于轻度拥挤或牙弓狭窄，可通过上颌快速扩弓（RME）、腭部种植体支抗等横向扩展牙弓，增加骨量，但需注意扩弓限度（一般上颌扩弓不超过7mm，下颌不超过5mm），避免腭部黏膜损伤或复发。
- 邻面去釉（IPR）：适用于牙冠宽度较大、轻度拥挤的患者，通过磨除少量邻釉质（每颗牙0.25-0.5mm，总量不超过4-6mm）获取间隙，但需严格掌握适应症，避免继发龋齿或牙齿敏感。
- 牙齿代偿性移动：对于骨性畸形（如轻度Ⅱ类或Ⅲ类错颌），可通过牙齿倾斜移动（如上颌后牙压低、下颌前牙唇倾）改善咬合关系，但可能影响长期稳定性，需结合患者年龄及颌骨发育潜力判断。
拔牙时机与位置选择
（一）拔牙时机
拔牙时机需结合患者生长发育阶段确定：
- 替牙期（6-12岁）：主要拔除滞留乳牙、多生牙或严重病变乳牙，引导恒牙正常萌出，一般不轻易拔除恒牙。
- 恒牙早期（12-16岁）：颌骨发育接近完成，牙齿移动效率高，是拔牙矫治的“黄金时期”，可通过拔牙快速调整咬合关系。
- 成人期（16岁以上）：颌骨发育停止，需结合牙周状况、骨密度等因素评估，拔牙后移动速度较慢，需加强支抗控制。
（二）拔牙位置选择
拔牙位置直接影响牙齿移动方向和面部改善效果，需遵循“对称性、功能性、美学性”原则，常见拔牙模式及选择依据如下表：
表2：常见拔牙模式及适应症
| 拔牙模式 | 适应症 | 优势 |
|---|---|---|
| 拔除第一前磨牙（14/24/34/44） | 最常见模式，适用于各类牙列拥挤、前突、深覆合；尤其上下颌均需拔牙时 | 牙根平行，利于后牙前移调整咬合；对面部突度改善显著，间隙分配灵活 |
| 拔除第二前磨牙（15/25/35/45） | 适用于轻度前突、无需大量后牙移动；或第一前磨牙已严重龋坏、无法保留时 | 减少对第一磨牙位置的影响，利于保持后牙咬合稳定；但前牙内收效率略低 |
| 拔除第二磨牙（17/27/37/47） | 适用于第三磨牙未萌出或阻生，且第二磨牙病变（如龋坏、根尖周炎）；或后牙段拥挤 | 利用第三磨牙自行前移替代第二磨牙，避免后期拔除第三磨牙；但需评估第三磨牙萌出潜力 |
| 非对称拔牙 | 单侧牙列拥挤、中线偏斜；或需调整咬合干扰时 | 精准纠正牙量不对称问题，但需严密监控支抗，避免中线偏移复发 |
患者个体化因素考量
拔牙决策需充分考虑患者个体差异，避免“一刀切”：
- 面部美学需求：对于演员、模特等对面部美观要求高的患者，即使骨性畸形较轻，若患者强烈要求改善突度，也可谨慎考虑拔牙；反之，对于面部凹陷、颧骨突出的患者，需避免过度拔牙导致“瘪嘴”外观。
- 口腔健康状况：存在牙周炎、根尖周炎等疾病时，需先控制炎症，优先拔除无保留价值的患牙；糖尿病患者血糖未控制前，暂缓拔牙，以免感染扩散。
- 全身健康状况：严重心血管疾病、未控制的凝血功能障碍患者，拔牙需谨慎，必要时与内科医生协同评估；长期服用双膦酸盐类药物（如治疗骨质疏松）者，需预防颌骨坏死风险。
- 患者配合度：对于无法坚持佩戴矫治器、保持器的患者，拔牙后复发风险高，应优先选择非拔牙治疗或简化方案。
拔牙风险评估与间隙管理
拔牙前需全面评估风险，包括：
- 支抗控制：拔牙后需通过种植支抗、口外弓等方式加强支抗，防止后牙前移过多导致前牙无法内收或咬合打开。
- 间隙分配：拔牙间隙需合理分配，通常前牙区占60%（改善前突），后牙区占40%（调整咬合），避免“前牙内收不足、后牙前移过度”。
- 复发预防：拔牙后需通过过矫正、保持器（如 Hawley 保持器、透明保持器）长期维持，尤其对于成年患者，需延长保持时间（至少2年以上）。
正畸中拔牙的准则是以“功能与美学平衡”为核心，基于全面检查、精准诊断和个体化评估的综合决策过程，需严格把握适应症，优先考虑非拔牙治疗，合理选择拔牙时机与位置，加强风险评估与间隙管理，最终实现牙齿排列整齐、咬合稳定、面部协调的治疗目标，拔牙并非“洪水猛兽”，而是正畸医生解决复杂问题的科学工具，其决策需医患充分沟通,共同制定符合患者长期利益的方案。
FAQs
Q1：正畸拔牙会导致牙齿松动、提前脱落吗？
A：不会，拔牙本身不会导致牙齿松动，正畸治疗中牙齿移动是生理性过程，牙根周围的牙槽骨会发生改建（吸收与重建），治疗完成后牙槽骨会稳定，牙齿不会因拔牙而提前脱落，但若治疗过程中口腔卫生维护不当，导致牙槽骨吸收（牙周炎），则可能影响牙齿稳定性，因此矫治期间需认真刷牙、使用牙线，定期进行牙周检查。
Q2：拔牙后面部会变小、显老吗？
A：拔牙对面部的影响主要体现在“改善突度”而非“缩小脸型”，对于前突明显的患者，拔牙后前牙内收，嘴唇回收，侧面轮廓会更柔和，视觉上显年轻；而对于面部原本饱满的患者，拔牙对面部宽度影响极小（仅涉及牙齿和少量牙槽骨），不会导致“脸变小”，部分患者可能因暂时性牙槽骨吸收出现轻微凹陷，但随着牙槽骨改建稳定，通常会在3-6个月内恢复自然。
