正畸治疗中,拔牙是解决牙量与骨量不调、改善牙齿排列及咬合功能的重要手段，但并非所有患者都需要拔牙，其基本原则需基于严格的诊断评估，结合患者口腔状况、生长发育、美学需求等多因素综合制定，旨在以最小的创伤获得最佳的矫治效果。
明确适应症：以解决核心问题为前提
拔牙的首要原则是明确是否存在必须通过拔牙才能解决的口腔问题,而非盲目拔牙，常见适应症包括：
- 牙量骨量不调：当牙齿总宽度（牙量）超过牙弓 available space（骨量）时，会出现拥挤，若拥挤度≥4mm（即现有牙弓长度比必需牙弓长度短4mm以上），且通过扩弓、邻面去釉等非拔牙手段无法解决时，需拔牙提供间隙。
- 前牙前突与侧貌异常：表现为“龅牙”、上唇前突、露龈笑等，通常由上颌前牙唇倾或上下颌牙弓前突导致，通过拔牙内收前牙，可改善侧貌凸度，恢复面型协调。
- 咬合功能异常：如深覆合（上牙盖下牙过多）、深覆盖（上牙前突超过下牙）、反合（“地包天”）等，需通过拔牙调整上下牙弓的长度和位置，建立稳定的咬合关系。
- 特殊病例：如多生牙、埋伏阻生牙（占据正常牙位）、严重龋坏或牙周病无法保留的牙齿，需拔除为其他牙齿创造空间或消除病变。
优先选择对功能与美学影响小的牙齿
拔牙时需优先保留对咀嚼功能、面部支撑及美学影响较大的牙齿，通常选择第一前磨牙（14、24、34、44）作为首选拔牙牙位，原因如下：
- 位置居中，空间利用效率高：第一前磨牙位于牙弓中段，拔除后可为前牙内收和后牙前移提供均衡的间隙，避免中线偏斜或咬合紊乱。
- 牙根形态好，利于移动：其牙根通常为单根或融合根，形态粗壮，拔除后邻牙（前牙、后牙）移动阻力小，正畸过程中易于调整位置。
- 对咀嚼功能影响小：第一前磨牙非主要咀嚼牙（磨牙承担主要咀嚼功能），拔除后对咀嚼效率影响有限。
- 美学风险低：位于口角区域，拔除后对唇部丰满度和笑容美观影响较小。
若第一前磨牙无法拔除（如龋坏严重、已做过根管治疗），可考虑第二前磨牙或下颌第二磨牙（如下颌磨牙近中倾斜严重时），但需综合评估其对咬合及面型的影响。
拔牙数量与对称性原则：兼顾功能与平衡
拔牙数量需根据拥挤度、前突量、咬合类型等综合确定，遵循“最少拔牙、对称拔除”的原则：
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拔牙数量计算：通常通过“牙弓长度分析法”或“Pont指数”计算所需间隙，结合患者生长发育潜力（青少年可通过生长部分代偿，成人需更严格）。
- 轻度拥挤（拥挤度4-6mm）：拔1-2颗牙（通常拔除上下颌各1颗第一前磨牙）；
- 中度拥挤（拥挤度6-8mm）：拔2-4颗牙（上下颌各拔2颗第一前磨牙或第一前磨牙+第二前磨牙）；
- 重度拥挤（拥挤度≥8mm）或前突明显：可能需拔4颗牙（上下颌各拔2颗第一前磨牙）。
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对称性原则：上下颌、左右侧通常对称拔除（如上颌拔14、24，下颌拔34、44），避免非对称拔牙导致中线偏斜、咬合干扰或颞下颌关节紊乱，仅在特殊情况下（如单侧严重拥挤、外伤后牙列缺损）考虑非对称拔牙，但需制定精细的支抗控制方案。
以下为常见拔牙数量建议参考表：
| 拥挤度（mm） | 前突量（mm） | 咬合类型 | 建议拔牙数量（颗） | 拔牙牙位示例 |
|---|---|---|---|---|
| 4-6 | 2-4 | I类（中性咬合） | 1-2 | 上颌或下颌单侧第一前磨牙 |
| 6-8 | 4-6 | II类1分类（深覆盖） | 2-4 | 上下颌双侧第一前磨牙 |
| 8-10 | 6-8 | III类（反合） | 4 | 上下颌双侧第一前磨牙 |
综合评估替代方案：优先非拔牙矫治
拔牙并非唯一选择,需严格评估非拔牙矫治的可行性，优先选择创伤小、风险低的方法：
- 扩弓：适用于轻度牙弓狭窄或拥挤（拥挤度≤4mm），通过上颌腭中缝扩展装置或下颌弓丝扩大牙弓宽度，增加骨量，但需注意：青少年（腭中缝未闭）效果较好，成人扩弓后易复发，需长期保持。
- 邻面去釉（IPR）：通过磨除相邻牙齿邻面0.5-1mm的釉质，每颗牙可提供约5-10mm的间隙，适用于牙冠长度足够、牙根平行的情况，需严格掌握适应证，避免去釉过多导致牙齿敏感或龋坏。
- 推磨牙向后：通过矫治器（如摆式矫治器、螺钉推磨牙）将第一磨牙向远中移动，为前牙提供间隙，适用于磨牙前移≤3mm、无第三磨牙或第三磨牙未萌出的情况。
若非拔牙矫治无法解决问题（如拥挤度过大、前突严重），则需果断拔牙，避免因勉强保留牙齿导致矫治效果不佳（如排齐后仍前突、咬合不稳定）。
个体化与安全性原则：全面考量患者因素
- 年龄与生长发育：青少年处于生长发育期，可通过颌骨生长（如上颌发育不足、下颌过度生长）部分代偿牙量骨量不调，拔牙指征相对宽松；成人患者骨改建能力下降，需更严格评估拔牙必要性，避免过度拔牙导致面型塌陷。
- 口腔健康状况：牙周炎患者需先控制牙周炎症（牙周基础治疗、维护），待牙周稳定后再拔牙；龋坏严重的牙齿优先拔除，避免保留后影响矫治进程；存在颞下颌关节紊乱（TMD）的患者，需谨慎拔牙，避免加重关节负担。
- 患者意愿与沟通：医生需与患者充分沟通拔牙的必要性、风险（如术后疼痛、肿胀）、预期效果（如面型改善、咬合功能恢复），尊重患者选择，避免因沟通不足导致医疗纠纷。
相关问答FAQs
正畸拔牙会导致牙齿松动吗？
答：不会，正规正畸治疗中，牙齿在牙槽骨内通过矫治力缓慢移动（每天约1mm），移动过程中牙槽骨会发生改建（吸收一侧骨质，增生另一侧骨质），牙齿移动完成后会重新稳定，拔牙后通过正畸力量将牙齿移动至理想位置，不仅不会导致松动，反而能改善拥挤、咬合异常，使牙齿排列更整齐、咬合更稳定，长期来看有利于牙齿健康。
拔牙后面型会变丑吗？
答：通常不会，甚至可能改善面型美观，拔牙主要解决前牙前突问题，通过内收前牙，可使上唇回收，侧貌轮廓更协调（如“龅牙”患者拔牙后嘴唇不再外凸）；若拔牙后间隙用于调整后牙咬合（如升高咬合、纠正反合），还可改善面部中份高度，使面型更饱满，医生会在矫治前通过X光片、模型、面部扫描等预测拔牙后面型变化，确保美学效果，若患者对面型有特殊要求，可结合数字化矫治设计（如DSD微笑设计）制定个性化方案。
