口腔正畸治疗是通过矫治器对牙齿、颌骨及面部软组织进行生理性移动，以达到改善咬合功能、提升面部美观及口腔健康的目的，为明确医患双方在治疗过程中的权利与义务，保障治疗效果与患者权益，特签订本协议书，本协议内容基于双方自愿、平等、公平原则,经充分沟通后共同确认。
患者与医生信息
患者信息：姓名，性别，出生日期，身份证号，联系方式，联系地址。
医生信息：姓名，执业证书编号，所属医疗机构，联系方式。
（注：医生信息需经患者核对无误，确保具备正规执业资质。）
治疗目标与方案
（一）治疗目标
- 功能改善：纠正错颌畸形（如牙列拥挤、反颌、深覆颌、深覆盖等），恢复正常咬合关系，提升咀嚼效率。
- 美观改善：排列整齐牙齿，改善面部对称性及微笑曲线，满足患者对美观的合理预期。
- 口腔健康：降低龋病、牙周病风险，为长期口腔维护创造条件。
（注：具体目标需结合患者口腔实际情况，由医生专业评估后确定，并经患者确认。）
（二）治疗方案
- 矫治器类型：根据患者牙齿情况、年龄及需求，选择合适矫治器，包括但不限于：
- 传统金属托槽矫治
- 陶瓷托槽矫治
- 自锁托槽矫治
- 隐形矫治（如隐形牙套）
- 功能性矫治器（如针对青少年骨性畸形的矫治器）
- 治疗阶段：
- 准备阶段：口腔检查（含取模、拍X光片）、牙周治疗（如需）、拔牙（如需，需单独签署拔牙同意书）。
- 主动矫治阶段：粘贴托槽/佩戴隐形牙套、定期调整加力（通常每4-6周复诊一次），预计时长_____个月。
- 保持阶段：拆除矫治器后佩戴保持器（包括活动保持器、固定保持器等），需长期坚持佩戴，具体时长由医生根据牙齿稳定情况确定。
治疗流程与时间安排
| 阶段 | 时间节点 | 主要事项 | 注意事项 |
|---|---|---|---|
| 初诊评估 | 治疗前1周内 | 口腔检查、X光片拍摄、方案沟通、签署协议书 | 需提供既往病史（如糖尿病、心脏病、出血性疾病等） |
| 矫治器粘接 | 治疗第1天 | 粘贴托槽/佩戴首副隐形牙套、交代使用方法 | 避免食用过硬、黏性食物；隐形牙套需佩戴22小时/天 |
| 定期复诊调整 | 每4-6周一次 | 加力、更换弓丝/隐形牙套、检查口腔卫生、调整治疗方案 | 若无法按时复诊，需提前24小时联系医生，逾期可能导致治疗延长或效果受影响 |
| 中期评估 | 主动矫治中期 | 拍X光片检查牙齿移动情况、调整治疗细节 | 如需修改方案，需双方重新确认 |
| 矫治完成 | 主动矫治结束 | 拆除矫治器、制作保持器、佩戴保持器指导 | 保持器是防止复发的关键，需严格按医嘱佩戴 |
| 保持期复查 | 拆除后第1、3、6个月，之后每6个月一次 | 检查保持器适配度、牙齿稳定情况、调整保持方案 | 长期佩戴可能需更换保持器，费用需另行协商 |
费用及支付方式
（一）费用明细（单位：元）
| 项目 | 内容说明 | 金额 | 支付方式 |
|---|---|---|---|
| 初诊检查费 | 含口腔检查、X光片、方案设计 | __ | 协议签订时一次性支付 |
| 矫治器费用 | 托槽/隐形牙套材料费、粘接费 | __ | 协议签订时一次性支付 |
| 正畸治疗费 | 含主动矫治阶段复诊调整、医生操作费 | __ | 分期支付：__ |
| 保持器费用 | 活动保持器/固定保持器制作费 | __ | 拆除矫治时支付 |
| 其他费用（可选） | 如拔牙费、牙周治疗费、特殊材料费（如骨钉）等 | __ | 按实际发生支付 |
（二）支付约定
- 费用不含因患者口腔状况变化（如需拔牙、牙周治疗）或不可抗力导致的额外费用，具体以实际发生为准。
- 患者需按约定时间支付费用，逾期超过30天，医生有权暂停治疗，直至费用结清。
- 如患者中途终止治疗，已发生费用（如矫治器材料费、已完成治疗费）不予退还，未发生费用可协商退还。
风险告知与知情同意
正畸治疗为医疗行为，存在一定风险，患者需充分了解并确认：
- 常见风险：
- 牙齿酸痛、溃疡：初期或每次加力后可能出现，通常3-7天缓解。
- 牙根吸收：部分患者可能出现牙根轻度吸收，一般不影响牙齿功能，严重时需终止治疗。
- 牙槽骨损伤：口腔卫生不佳可能导致牙槽骨吸收，需加强清洁。
- 复发风险：治疗后牙齿有移位可能，需终身佩戴保持器。
- 罕见风险：
- 神经损伤：可能导致牙齿感觉异常，通常可恢复。
- 颞下颌关节紊乱：出现关节弹响、疼痛，需暂停治疗并调整方案。
- 患者配合义务：若患者未按医嘱佩戴矫治器、保持器，或口腔卫生维护不当，可能导致治疗失败、延长治疗时间或产生额外费用。
患者已充分阅读上述风险,并自愿承担治疗过程中可能出现的风险。
双方权利与义务
（一）患者权利与义务
- 权利：享有知情权、选择权，对治疗方案有疑问可随时向医生咨询；获得正规医疗服务的权利。
- 义务：如实提供病史，遵守医嘱（如佩戴时间、饮食禁忌）；按时复诊，逾期未复诊需承担相应后果；保持口腔卫生，每日刷牙至少3次，使用牙线、冲牙器等辅助工具；爱护矫治器，损坏或丢失需承担维修/制作费用。
（二）医生权利与义务
- 权利：根据患者情况制定合理治疗方案，要求患者配合治疗；对不遵守医嘱的患者，有权暂停或终止治疗。
- 义务：以患者健康为首要原则，制定科学治疗方案；尽职尽责进行治疗，保护患者隐私；定期复诊检查，及时处理治疗中出现的问题；向患者详细交代治疗注意事项及风险。
保密条款
医生及医疗机构对患者个人信息（病史、治疗记录等）负有保密义务，未经患者同意，不得向第三方泄露（法律法规另有规定或患者本人要求除外）。
争议解决
本协议履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商；协商不成的,任何一方均可向医疗机构所在地人民法院提起诉讼。
协议生效与终止
- 本协议一式两份，医患双方各执一份，自双方签字（盖章）之日起生效。
- 治疗完成后，本协议自动终止；若治疗过程中因故终止，本协议继续有效，双方权利义务按本协议相关条款执行。
患者签字： 日期：
医生签字： 日期：
医疗机构盖章：_____
相关问答FAQs
Q1：正畸治疗期间需要注意哪些日常护理？
A：日常护理是保证正畸效果的关键，需注意以下几点：①口腔卫生：每日早晚刷牙3分钟，使用正畸专用牙刷（如V形刷）、牙线清理托槽周围食物残渣，可配合冲牙器；饮食禁忌：避免过硬（如坚果、骨头）、过黏（如口香糖、年糕）、过甜食物，减少托槽脱落和龋齿风险；③矫治器保护：隐形牙套需佩戴22小时/天，进食、刷牙时取下，避免用热水浸泡；若托槽脱落或弓丝刺嘴，需及时联系医生处理，切勿自行调整。
Q2：如果对治疗效果不满意，如何处理？
A：若患者对治疗效果有疑问，首先可与医生沟通，通过拍X光片、模型对比等方式明确牙齿移动是否符合预期；若确实存在治疗偏差（如医生方案失误、操作不当），患者可向医疗机构投诉，要求协商解决（如调整治疗方案、减免部分费用）；若协商不成，可向当地卫生健康委员会申请医疗事故鉴定，通过法律途径维护自身权益，需注意，正畸效果受患者配合度、骨骼条件等多种因素影响，需客观评估,避免主观误解。
