患者基本信息
- 患者姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式
- 病历号/就诊号
- 签署日期
手术目的与计划
- 诊断： 明确说明患者缺牙的具体情况（缺牙位置、数量、原因等）。
- 治疗目标： 阐述种植牙旨在达到的目标（如恢复咀嚼功能、改善美观、维护邻牙健康等）。
- 手术计划：
- 种植体数量与位置： 计划植入种植体的数量和具体牙位。
- 种植体品牌/型号： 使用的种植体品牌、型号、规格（如果患者有特定要求或选择）。
- 手术方案： 描述手术步骤（如是否需要植骨、上颌窦提升、即刻种植、即刻负重等）。
- 修复计划： 说明后续的修复方案（如基台类型、牙冠材料 - 全瓷、烤瓷等）。
- 预期治疗周期： 估算从手术到最终戴牙完成的总时间（通常3-6个月或更长，取决于骨愈合情况）。
- 主刀医生： 明确执行手术的医生姓名和资质。
手术过程与预期效果
- 手术步骤概述：
- 局部麻醉（或镇静/全麻，根据情况）。
- 切开牙龈,暴露牙槽骨。
- 在牙槽骨上制备窝洞。
- 将种植体（人工牙根）植入窝洞内。
- 缝合牙龈（可能需要覆盖螺丝或愈合基台）。
- （如需要）同期进行植骨、上颌窦提升等附加手术。
- 预期效果：
- 成功种植后,种植体将与牙槽骨结合（骨整合），形成稳固的基础。
- 最终修复体（牙冠）将模拟天然牙形态和功能，恢复美观和咀嚼力。
- 强调效果受多种因素影响（如个人体质、口腔卫生、骨质条件、吸烟等）。
潜在风险、并发症与不确定性（这是最重要的部分）
医生必须清晰、详细地告知患者可能发生的风险和并发症，包括但不限于：
- 手术相关风险：
- 感染： 伤口感染、种植体周围炎（种植体周围组织发炎）。
- 出血： 术中或术后出血。
- 神经损伤： 可能导致下唇、下巴、舌头感觉麻木或异常（通常是暂时性的，少数可能永久）。
- 上颌窦问题： 种植体进入上颌窦导致感染、炎症或需额外手术处理。
- 邻牙损伤： 手术操作可能损伤邻近牙齿或牙根。
- 下颌骨损伤： 极罕见，但可能发生下颌骨骨折。
- 麻醉风险： 局麻药物过敏或反应；镇静/全麻的固有风险。
- 术后疼痛、肿胀、淤青： 属于正常反应，但程度因人而异。
- 伤口裂开： 缝线处裂开。
- 瘢痕形成： 牙龈切口处可能留下疤痕。
- 种植体相关风险：
- 种植体失败：
- 早期失败： 术后短期内（数周至数月）种植体未成功骨整合或松动脱落。
- 晚期失败： 种植体虽已骨整合，但在使用后期（数年后）松动或周围骨组织严重吸收导致失败。
- 种植体周围炎： 类似牙周病，导致种植体周围骨组织吸收和软组织发炎，是导致种植体长期失败的主要原因之一，与口腔卫生维护不佳密切相关。
- 种植体折断： 种植体或基台在受力过大或材料缺陷时发生折断。
- 基台/螺丝松动或折断： 连接种植体和牙冠的部件出现问题。
- 美学效果不理想： 牙龈形态、颜色、与邻牙协调性等可能达不到预期。
- 种植体失败：
- 骨增量相关风险（如需要）：
- 植入材料（自体骨、异体骨、人工骨）的吸收、排斥反应、感染。
- 植骨区域愈合不良。
- 植骨量不足或过多。
- 修复相关风险：
- 牙冠/桥体崩瓷、破裂、磨损。
- 基台螺丝松动或折断。
- 修复体与牙龈边缘不密合导致食物嵌塞或继发龋坏。
- 咬合问题导致不适或影响种植体。
- 其他不确定性：
- 愈合时间延长： 骨整合时间可能长于预期。
- 治疗计划变更： 术中可能发现实际情况与术前评估不符，需要调整手术方案（如改变种植位置、数量，甚至放弃种植）。
- 最终效果差异： 即使手术成功，最终修复体的美观和功能效果也可能与理想有差异。
- 长期效果未知： 种植牙长期（数十年）的稳定性和成功率无法100%保证。
替代治疗方案
- 详细说明除种植牙外的其他可行方案,并分析其优缺点：
- 不修复： 缺失牙齿，可能影响咀嚼、美观、邻牙健康、发音等。
- 活动义齿： 可摘局部义齿，异物感较强，可能影响发音和咀嚼效率，长期佩戴可能加速牙槽骨吸收。
- 固定桥： 需要磨除健康的邻牙作为桥基牙，可能增加邻牙负担和风险。
- （针对多颗牙缺失）其他修复方式： 如覆盖义齿等。
- 强调选择种植牙的理由（如功能、美观、保护邻牙、舒适度等）。
费用与支付
- 费用明细： 清晰列出所有相关费用项目，包括：
- 初诊检查费、拍片费（CBCT等）、模型费。
- 种植体费用（数量、品牌、型号）。
- 手术费（包括麻醉费、附加手术费如植骨、上颌窦提升等）。
- 基台费用。
- 牙冠/桥体费用（材料、工艺）。
- 复诊费、拆线费、复查费等。
- 可能的药物费用（抗生素、止痛药等）。
- 支付方式与时间： 明确说明支付方式（现金、刷卡、医保/商保报销范围等）和各阶段的支付节点（如术前定金、手术费、修复费等）。
- 未包含项目： 明确说明哪些费用可能未包含在内（如术后意外并发症处理费、修复体意外损坏重做费等）。
- 退款政策： 如有退款政策，需明确说明。
患者责任与义务
- 提供完整病史： 如实告知医生全身健康状况（心脏病、高血压、糖尿病、出血性疾病、骨质疏松、长期服药史、过敏史、吸烟史、饮酒史、精神病史等）。
- 签署知情同意： 确认已阅读、理解并同意以上所有内容。
- 配合治疗： 遵医嘱进行术前准备、术后护理和定期复查。
- 口腔卫生维护： 极其重要！ 承诺并学会掌握严格的口腔清洁方法（使用种植体专用牙刷、牙线、冲牙器、牙缝刷等），定期进行专业洁治和维护，这是预防种植体周围炎、确保长期成功的关键。
- 遵医嘱用药： 按时按量服用医生开具的抗生素、止痛药等药物。
- 复诊随访： 严格遵守医生安排的复诊时间（拆线、拆愈合基台、戴牙冠、定期复查）。
- 避免不良习惯： 如咬硬物、夜磨牙（需佩戴夜磨牙垫）、吸烟（显著增加失败风险）等。
- 及时报告问题： 术后出现异常情况（如剧烈疼痛、肿胀加剧、出血不止、种植体松动、牙龈红肿溢脓等）需立即联系医生。
医生责任与承诺
- 专业尽责： 医生承诺以专业知识和技能进行手术和修复。
- 知情告知： 已向患者充分说明手术相关信息、风险和替代方案。
- 保护隐私： 遵守医疗保密原则。
- 术后处理： 承诺处理术后正常反应和可预见的并发症。
- 长期维护： 提供必要的复查和基础维护指导（但患者需承担主要日常清洁责任）。
- 失败处理： 如发生种植体失败，医生应提供后续处理方案（如尝试再次种植、选择其他修复方式等），并可能根据情况讨论费用分担（具体需根据医院/诊所政策）。
确认与签字
- 患者声明： “本人已仔细阅读并完全理解以上所有内容，包括手术目的、过程、潜在风险、替代方案、费用、我的责任以及医生的责任，我是在没有任何强迫、欺骗的情况下，自愿选择接受种植牙治疗，并签署此同意书。”
- 患者签字： 患者亲笔签名。
- 患者家属/监护人签字（如适用）： 如患者为未成年人、无民事行为能力人或限制民事行为能力人，需由其法定监护人或授权家属签字。
- 医生/授权代表签字： 主刀医生或其授权的代表签字，并注明日期。
- 见证人签字（可选）： 有时会有第三方见证人签字。
重要提示
- 仔细阅读： 患者务必逐字逐句仔细阅读同意书，确保理解每一个条款，特别是风险部分。不要在匆忙或不理解的情况下签字。
- 提问： 对任何不明白的地方，必须向医生提出疑问，直到完全清楚为止，医生有义务用通俗易懂的语言解答。
- 知情是前提： 签署同意书的核心是“知情同意”，即患者是在充分知情的基础上做出决定，这既是保护患者权益，也是保护医生和医疗机构。
- 保留副本： 患者和医疗机构应各自妥善保管签署好的同意书原件或复印件。
- 个体化差异： 不同医院、诊所的同意书模板可能略有差异，但核心内容（特别是风险告知）是必备的。
签署种植牙同意书是严肃的法律行为,标志着患者与医疗机构之间就特定治疗达成了基于充分信息的协议，务必重视！
