种植牙拆线病历记录
患者姓名： 性别： 年龄： 病历号： 就诊日期： __年月日 时间： ____
主诉
- 术后第 [ ] 天要求拆线。 (术后第7天要求拆线)
现病史
- 患者于 __年月日在我科行 [ ] 种植体植入术（种植体品牌/型号：__，位置：__）。
- 术后患者自述 [ ]（可简述术后恢复情况，如：无明显疼痛/轻微肿胀/无出血等）。
- 今日为术后第 [ ] 天，按预约前来拆线。
既往史
- [ ] 无特殊。
- [ ] 有 [ ] 疾病史（如：高血压、糖尿病、心脏病、骨质疏松、长期服用抗凝药物、吸烟史等，需具体说明及控制情况）。
- [ ] 药物过敏史：无 / 有（请注明：____）。
- [ ] 其他：_____。
口腔检查
- 种植区域：
- 术区牙龈色泽：正常 / 红肿 / 淤青 / 发白 / 其他____。
- 术区牙龈形态：愈合良好，无明显裂开 / 轻微裂开 / 明显裂开 / 其他____。
- 术区牙龈质地：正常 / 脆弱 / 增厚 / 其他____。
- 术区缝线情况：可见 [ ] 根缝线（可吸收线：是 / 否；金属线：是 / 否），缝线完整 / 部分脱落 / 完全脱落 / 松动 / 其他____。
- 术区有无渗液/渗血：无 / 少量渗液（色：____） / 少量渗血 / 脓性分泌物 / 其他____。
- 术区有无异味：无 / 有（描述：____）。
- 种植体周围软组织：无明显异常 / 轻微炎症 / 明显炎症 / 其他____。
- 种植体动度：无 / 可疑 / 有（描述：____）。
- 口腔卫生状况：
- 良好 / 一般 / 差。
- 龈上菌斑：无 / 少量 / 中量 / 大量（+ / ++ / +++ / ++++）。
- 龈下菌斑：无 / 少量 / 中量 / 大量（+ / ++ / +++ / ++++）。
- 牙石：无 / 少量 / 中量 / 大量（+ / ++ / +++ / ++++）。
- 咬合关系：
- 正常 / 早接触 / 咬合干扰 / 其他____。
- 其他： _____。
拆线操作记录
- 操作前准备：
- 向患者解释拆线过程及注意事项,患者知情同意。
- 患者体位：仰卧位。
- 术区消毒：使用 [ ]（如：0.12%氯己定溶液 / 75%酒精）消毒术区及周围牙龈。
- 拆线过程：
- 使用 [ ]（如：蚊式止血钳 / 线剪 / 镊子）进行拆线。
- 拆除 [ ] 根缝线（可吸收线：是 / 否；金属线：是 / 否）。
- 拆线过程：顺利 / 遇到阻力（描述：____）。
- 拆除后伤口情况：对合良好 / 轻微裂开 / 裂开明显 / 有出血点 / 其他____。
- 拆线后处理：生理盐水棉球擦拭术区 / 压迫止血（时间：____秒） / 未做特殊处理。
- 术后即刻观察：无明显出血 / 少量渗血（已止） / 其他____。
- 操作后：
再次消毒术区。
（图片来源网络，侵删）
术后医嘱与指导
- 口腔卫生：
- 继续保持良好的口腔卫生,使用软毛牙刷轻柔刷牙（避免直接刷术区）。
- 可继续使用 [ ]（如：医生开具的漱口水，如0.12%氯己定）含漱，每日 [ ] 次，持续 [ ] 天（或至下次复诊）。
- 使用牙线/牙缝刷时，注意避开术区。
- 饮食：
- 继续避免用术区咀嚼硬物、韧性食物（如坚果、硬糖、牛肉干等）。
- 建议温凉、软质饮食。
- 药物：
- 继续服用 [ ]（如：抗生素、止痛药 - 如有开具，需写明名称、剂量、用法、疗程）。
- 或：术后无需继续服药。
- 复诊安排：
- 下次复诊时间：__年月__日（术后第 [ ] 周/月），进行 [ ]（如：拆线后首次复查、戴基台、取模等）。
- 如有不适（如：疼痛加剧、肿胀不退或加重、明显出血、异味、流脓、种植体松动等），请随时复诊。
- 其他： _____。
医师签名
医师： _____ 日期： __年月__日
关键要素说明
- 主诉： 明确是拆线复诊，并写明术后天数。
- 现病史： 清晰记录种植手术日期、位置、种植体信息（可选），以及简述术后恢复情况。
- 口腔检查（重点）：
- 牙龈状况： 色泽、形态（愈合情况）、质地、有无裂开。
- 缝线情况： 这是拆线记录的核心！必须明确缝线类型（可吸收/金属）、数量、是否完整/脱落/松动。
- 渗出物： 无渗出是理想状态，如有渗液，需描述颜色（淡黄、脓性等）、渗血情况。
- 异味/炎症： 提示感染风险。
- 种植体动度： 评估种植体初期稳定性。
- 口腔卫生： 影响愈合的重要因素。
- 咬合： 异常咬合可能影响愈合。
- 拆线操作记录：
- 知情同意： 操作前必须告知患者并获得同意。
- 消毒： 标准操作。
- 拆线细节： 使用工具、缝线类型和数量、拆线是否顺利、拆线后伤口即刻状态（有无裂开、出血）。
- 术后处理： 擦拭、止血等。
- 术后医嘱：
- 口腔卫生： 强调继续维护，尤其是避免刺激术区。
- 饮食： 继续保护术区。
- 药物： 明确是否继续用药。
- 复诊安排： 极其重要！ 明确告知下次复诊时间、目的，并强调如有异常需立即复诊。
- 签名： 医师亲笔签名。
注意事项
- 真实准确： 所有记录必须基于实际检查和操作，客观真实。
- 及时记录： 最好在完成拆线操作后立即记录，避免遗忘细节。
- 规范用语： 使用医学术语，描述清晰、简洁。
- 法律意义： 病历具有法律效力，是医疗过程的重要证据，务必认真填写。
- 机构要求： 不同医疗机构可能有特定的病历模板或记录要求，请以本单位规范为准。
- 可吸收线： 如果使用的是可吸收缝线，拆线时可能需要更轻柔的操作，或者有时医生会告知患者线会自行吸收而无需拆线（这种情况通常记录为“可吸收线，无需拆线，嘱其自行吸收”），如果拆了可吸收线，也要记录。
这个模板涵盖了拆线病历的核心内容,在实际使用时，根据患者的具体情况（如愈合良好、轻微问题、或出现并发症）进行相应的详细描述和调整。
（图片来源网络，侵删）
