正畸病历记录 - 结束治疗
患者姓名： [患者姓名] 病历号： [病历号] 就诊日期： [结束治疗的日期] 记录医生： [医生姓名]
患者信息与主诉
- 患者信息： 年龄、性别、联系方式等。
- 主诉： “要求拆除矫治器，结束正畸治疗。” 或 “已完成预定治疗目标，要求结束正畸治疗。”
治疗回顾
- 初诊日期： [初诊日期]
- 开始治疗日期： [矫治器粘接日期]
- 治疗类型： （固定矫治器直丝弓技术、隐形矫治、活动矫治等）
- 主要治疗目标： （简要回顾，排齐牙列、改善咬合、关闭拔牙间隙、改善面型等）
- 关键治疗阶段/事件： （拔牙、种植钉植入、使用颌间牵引、更换弓丝等）
治疗后临床检查与评估 (核心部分)
- 牙齿排列与形态：
- 牙列： 上下颌牙弓形态、长度、宽度是否协调？有无拥挤或散在间隙？（可量化：如Bolton指数是否协调？）
- 牙齿位置： 上下颌牙齿是否达到理想位置？（参考标准方丝弓或理想正常牙合标准）
- 切牙位置：覆盖、覆合关系（具体数值，如覆盖3mm，覆合I°）。
- 磨牙关系：中性关系、近中/远中关系（具体描述）。
- 尖牙关系：中性关系。
- 牙齿扭转、倾斜、旋转是否完全纠正？
- 牙齿形态： 有无牙体缺损、充填物修复情况。
- 咬合关系：
- 后牙咬合： 尖窝关系是否稳定？工作侧、平衡侧咬合如何？
- 前牙咬合： 切牙接触是否稳定？有无早接触、干扰？
- 中线： 上下颌中线是否一致？与面中线的关系？
- 曲线： Spee曲线、Wilson曲线是否平直？
- 牙周状况：
- 牙龈： 颜色、形态、质地、有无炎症（探诊出血）、龈退缩、增生。
- 牙周探诊： 重点记录关键位点（如拔牙区、曾移动幅度大的牙位）的探诊深度（PD）、附着丧失（CAL）、有无骨下袋等。（可附牙周探诊记录表）
- 口腔卫生： 患者口腔卫生维护情况（优/良/差）。
- 功能与颞下颌关节：
- 开口度、开口型： 是否正常？
- 关节区： 有无疼痛、弹响、杂音？
- 咀嚼肌： 有无压痛、肥大？
- 咬肌、颞肌功能： 咀嚼效率评估。
- 面部软组织与美学：
- 面部比例： 面上1/3、中1/3、下1/3比例是否协调？
- 唇部： 自然状态下唇闭合度、微笑时露龈量、露牙量、唇曲线协调性？
- 颊部、颏部： 轮廓是否改善？
- 侧面观： 鼻唇颏关系、E线、Z角等美学指标评估。
- X线片评估：
- 全景片：
- 牙根平行度、有无吸收（记录程度和位置）。
- 牙槽骨高度、密度（尤其拔牙区、根尖区）。
- 恒牙胚位置（如涉及）。
- 髓腔、根管情况。
- 头颅侧位片：
- 治疗前后关键测量值对比（如SNA, SNB, ANB, U1-NA, L1-NB, U1-L1, MP-FH, SN-MP等）。
- 上下颌骨位置关系改善情况。
- 上下切牙位置、倾斜度改善情况。
- 软组织侧貌改善情况（如唇突度、颏部位置）。
- 根尖片： （如有必要，针对特定牙位）评估牙根、牙槽骨、根尖周情况。
- 全景片：
- 模型分析：
- 治疗前后模型对比。
- 牙弓形态、对称性、 Bolton指数分析结果。
- 记录模型保留情况（需长期保存）。
- 口内/面部照片：
- 记录拍摄标准位照片（正面、45°侧面、侧面、微笑正面、咬合正面、咬合侧面）。
- 与初诊照片对比,直观展示治疗效果。
治疗效果总结
- 主要治疗目标达成情况： （逐一列出,说明是否达成或部分达成）
- 整体评价： （治疗结果满意，达到预期目标；或治疗结果基本满意，但存在XX方面轻微不足；或治疗结果未完全达到预期，需解释原因）。
- 患者满意度： 询问患者对治疗效果的满意度（非常满意、满意、一般、不满意）。
并发症或未完全解决的问题
- 记录治疗过程中出现的任何并发症： （如牙根吸收、牙髓活力变化、关节症状、牙龈增生、釉质脱矿等）,说明处理措施及当前状态。
- 记录未完全解决的问题： （如个别牙齿轻微不齐、咬合存在微小干扰、面型改善未达理想等），说明原因及后续建议（如观察、修复科会诊、正颌手术等）。
保持器设计与佩戴指导 (至关重要！)
- 保持器类型： （Hawley保持器、透明压膜保持器、固定舌侧丝保持器、组合式保持器等）。
- 具体设计：
- Hawley： 基托范围（后牙区是否覆盖？）、卡环位置（具体牙位）、双曲唇弓位置。
- 透明压膜： 材料类型、覆盖范围（是否包括所有牙齿？是否覆盖腭/舌侧？）、厚度、咬合关系记录。
- 固定舌侧丝： 粘接牙位、弓丝材料与形态。
- 佩戴指导：
- 全天佩戴时间： （拆除后前3-6个月全天佩戴，之后仅夜间佩戴；或仅夜间佩戴）。
- 进食/饮水： 佩戴时是否可以进食？（通常透明压膜需摘下进食，Hawley建议摘下进食）。
- 清洁： 保持器清洁方法（刷牙、浸泡液等）。
- 存放： 不佩戴时的存放方式（避免高温、变形、宠物破坏）。
- 复诊： 首次保持器复诊时间（通常拆除后2-4周），之后定期复诊时间（3个月、6个月、1年，之后每年一次）。
- 强调重要性： 向患者详细解释保持阶段是治疗成功的关键，牙齿有回到原始位置的倾向（复发），必须严格遵医嘱佩戴保持器,否则可能导致治疗失败。
患者教育与后续建议
- 口腔卫生维护： 强调持续良好的口腔卫生习惯（巴氏刷牙法、牙线、牙间隙刷）。
- 饮食注意事项： 避免硬、粘、脆食物（尤其对固定保持器）。
- 保持器复诊： 强调按时复诊的重要性,以便医生监控保持效果和牙齿稳定性。
- 问题处理： 如保持器损坏、丢失、牙齿感觉异常等,应立即联系诊所。
- 长期随访： 建议终身定期口腔检查和牙周维护。
- 其他建议： （如建议进行牙周系统治疗、修复治疗等）。
患者知情同意
- 确认患者已完全理解结束治疗后的状况、保持器的使用方法和重要性、复诊计划以及潜在的风险（如复发）。
- 患者签署知情同意书（如有专门表格）。
医生签名
记录医生签名： 日期：
（图片来源网络，侵删）
关键点强调
- 全面性： 涵盖牙齿、牙周、咬合、功能、美学、影像学等所有方面。
- 对比性： 强烈建议将结束时的检查结果（模型、照片、X线片）与初诊时进行详细对比,这是评估治疗效果最有力的证据。
- 客观性： 尽量使用量化指标（如覆盖/覆合值、PD值、测量角度）和客观描述。
- 保持器为核心： 结束治疗记录的重中之重是清晰、详细、准确地记录保持器的类型、设计和佩戴指导，这是防止治疗失败的关键步骤,必须让患者完全理解并承诺执行。
- 患者参与： 评估患者满意度,确保患者了解治疗结果和后续管理计划。
- 法律与伦理： 完整、准确的病历是医疗质量和法律保护的基础,确保患者对保持阶段有充分知情同意。
- 个性化： 此模板为通用框架，具体内容需根据每个患者的实际情况（如治疗复杂程度、存在特殊问题）进行详细调整和补充。
这份记录不仅是治疗过程的终点，更是长期口腔健康管理的起点，为患者和未来的口腔医生提供了完整、可靠的治疗历史和后续指导依据。
（图片来源网络，侵删）
