正畸反合病历书写范文
一般项目
姓名：XXX
性别：男
年龄：12岁
民族：汉
出生日期：2010年X月X日
就诊日期：2025年X月X日
病历号：XXXXXXXX
临床诊断：安氏III类错合（骨性III类倾向），前牙反合，下颌轻度后缩，牙列中度拥挤
知情同意：已向患者及监护人解释病情、治疗方案及风险，同意并签字。
主诉
“上下牙咬合异常，下前牙咬在上前牙唇侧多年，要求矫正。”
（图片来源网络，侵删）
现病史
患者自幼发现“地包天”，家长述乳牙期即存在下前牙咬于上前牙唇侧，未行治疗，换牙后反合无明显改善，且感下颌前伸时关节弹响，无疼痛，近半年因上前牙唇倾影响美观，自觉咀嚼效率下降，遂就诊于我院正畸科，否认张口受限、夜磨牙史，无外伤史及正畸治疗史。
既往史
全身病史：体健，无心脏病、糖尿病、血液系统疾病等系统性疾病史，无药物过敏史。
口腔病史：乳牙龋坏多颗（已充填），无牙周病、颌面部感染史，否认口呼吸、吐舌、咬唇等不良习惯（家长否认，临床检查未发现明显习惯因素）。
家族史：父亲有轻度“地包天”史，母亲牙列正常。
检查
一般检查
- 全身情况：发育正常，营养中等，精神状态良好，生命体征平稳。
- 面部检查：
- 正面观：面型对称，颏部轻度前突，下颌角正常，颏唇沟稍深。
- 侧面观：面下1/3稍长，鼻唇角正常，下颌平面角（MP-FH）32°（正常范围22°-28°），示下颌轻度旋转。
- 唇部：自然状态下上下唇闭合稍紧，微笑时上前牙暴露量正常。
- 颞下颌关节（TMJ）：双侧关节区无压痛，张口度正常（约3.5指），张口型无偏斜，开口末及闭口初可闻及左侧关节弹响，无疼痛。
口腔专科检查
- 口腔卫生：口腔卫生良好，牙石（-），牙龈无红肿出血，探诊深度2-3mm。
- 牙列情况：
- 牙数：乳牙已替换完毕，恒牙列（除第三磨牙外），牙式：(\frac{6+6}{6+6})。
- 牙体：(\overline{6})远中（牙合）面龋坏（浅龋），其余牙体无龋坏；(\overline{3})舌侧见额外小牙（锥形牙）。
- 牙周：无附着丧失，无骨吸收。
- 咬合关系：
- 前牙反合：上颌中切牙唇倾，下颌中切牙舌倾，反覆合III度（上前牙切端咬于下前牙舌侧黏膜），反覆盖5mm（下前牙切端位于上前牙唇侧5mm）。
- 后牙咬合：双侧磨牙关系为近中错合（(\frac{6}{6})近中尖对尖），(\frac{7}{7})未萌出。
- 中线：面中线与牙列中线一致，无偏斜。
- 牙弓：上下牙弓狭窄，上颌尖牙间宽度28mm（正常值33±2mm），下颌尖牙间宽度26mm（正常值30±2mm）；上下牙列中度拥挤（上颌拥挤度6mm，下颌拥挤度5mm）。
- 功能检查：下颌前伸至切对切时，反合解除，后牙可建合；咀嚼肌力对称，无功能紊乱。
X线检查
- 曲面断层片：
- 全口牙根形态正常,无根尖吸收，(\overline{8}\）、(\overline{8}\）、(\overline{8}\）、(\overline{8}\）牙胚存在。
- 牙槽骨高度正常,骨皮质连续，无病变。
- 头颅侧位片（X线片号：XXXX）及头影测量分析：
- 骨性指标：
- SNA 78°（正常值82±2°），示上颌发育不足；
- SNB 82°（正常值80±2°），示下颌发育正常；
- ANB -4°（正常值2±1°），示II类骨面型；
- 面角 88°（正常值85±3°），示面部突度减小；
- 下颌平面角（MP-FH）32°（正常值22°-28°），示高角倾向。
- 牙性指标：
- 上中切牙角（U1-NA）22°（正常值22±5°），示上切牙唇倾度正常；
- 下中切牙角（L1-NB）28°（正常值25±5°），示下切牙舌倾代偿；
- 上下中切牙角（U1-L1）130°（正常值125±8°），示上下切牙轴倾度异常。
- 软组织：上唇突度（UL-E）2mm（正常值2±2mm），下唇突度（LL-E）-1mm（正常值0±2mm），颏部稍前突。
- 骨性指标：
模型分析
- 牙弓测量：
- 上牙弓长度：35mm（正常值45±2mm），牙弓长度不足；
- 下牙弓长度：33mm（正常值43±2mm），牙弓长度不足；
- 上下牙弓拥挤度：上颌6mm，下颌5mm（中度拥挤）。
- 咬合分析：反覆合III度，反覆盖5mm，后牙近中关系。
诊断
- 主诊断：安氏III类错合（骨性III类倾向），前牙反合，下颌轻度后缩。
- 副诊断：
- 上下牙列中度拥挤；
- 上下牙弓狭窄；
- (\overline{6}\）远中（牙合）面龋坏；
- (\overline{3}\）舌侧额外牙（锥形牙）；
- 高角倾向（MP-FH 32°）。
治疗计划
治疗目标
- 纠正前牙反合,解除反覆盖，建立正常覆合覆盖；
- 调整磨牙关系至中性（或I类）；
- 排齐上下牙列,解除拥挤，扩大牙弓；
- 改善面型,协调上下颌骨关系；
- 处理龋坏牙及额外牙。
治疗方案
（图片来源网络，侵删）
- 早期矫治阶段（混合牙列期，若为替牙期可考虑）：
本患者已进入恒牙列早期,无需早期矫治。
- 综合矫治阶段：
- 非拔牙矫治：针对上颌发育不足及牙弓狭窄，采用上颌扩弓联合前方牵引装置（面具式），刺激上颌骨发育，纠正反合；
- 下颌矫治：配合下颌平面导板，控制下颌旋转，改善高角；
- 排齐整平：上下颌使用直丝弓矫治器（0.022英寸槽沟），依次排齐整平牙列，解除拥挤；
- 精细调整：关闭剩余间隙，调整咬合接触点，建立中性磨牙关系及尖牙关系；
- 辅助治疗：(\overline{6}\）龋坏充填治疗，(\overline{3}\）舌侧额外牙若影响咬合可拔除。
- 保持阶段：
上颌使用Hawley保持器,下颌使用固定舌侧丝保持器，保持时间至少2年。
治疗预期
预计治疗时间18-24个月，治疗后前牙反合解除，覆合覆盖正常，磨牙关系中性，牙列排齐，面型改善。
风险告知
（图片来源网络，侵删）
- 可能出现牙根吸收、牙髓反应；
- 骨性反合严重时需配合正颌手术（本患者骨性倾向较轻，优先正畸治疗）；
- 扩弓后可能出现复发,需长期保持；
- 治疗过程中可能出现颞下颌关节症状,需及时调整。
治疗过程记录（示例）
- 2025-XX-XX：开始矫治，粘接上颌直丝弓矫治器（0.022英寸），戴入上颌扩弓螺旋器（每日加力1/4圈），同时戴入前方牵引面具（牵引力300g/侧，每日戴用12-14小时）。
- 2025-XX-XX（3个月后）：复诊，反覆合减轻至I度，扩弓后上牙弓宽度增加至30mm，调整牵引力至350g/侧。
- 2025-XX-XX（8个月后）：反合完全解除，磨牙关系调整至中性，开始排齐下牙列。
- 2025-XX-XX（18个月后）：矫治结束，拆除矫治器，制作保持器。
签名
医师：XXX
日期：2025年X月X日
备注
- 病历书写需结合患者具体情况调整,如骨性反合严重者需增加正颌治疗方案；
- 头影测量数据需根据不同测量方法（如Downs、Steiner）标注正常值范围；
- 治疗计划需与患者及监护人充分沟通,签署知情同意书。
