从临床检查到数字化存档的完整指南

在口腔诊疗中，牙齿记录是贯穿诊断、治疗、随访全流程的核心环节，而左上颌作为口腔功能与美学的重要区域（靠近心脏大血管、毗邻上颌窦、包含前牙美学区及后牙咀嚼区），其记录的精准性直接影响治疗效果与患者预后，本文将系统讲解左上颌牙齿记录的临床意义、核心方法、规范流程及注意事项，为牙科从业者提供一套可落地的操作指南,同时帮助患者理解记录的重要性。

为什么左上颌牙齿记录需要“重点关注”？

左上颌（FDI编号：9-16，包含中切牙9、侧切牙10、尖牙11、第一前磨牙12、第二前磨牙13、第一磨牙14、第二磨牙15、第三磨牙16）的解剖与功能特殊性，决定了其记录需更细致：

• 解剖毗邻复杂：上方为上颌窦（牙根可能突入黏膜），内侧为鼻腔，下方接近眶下管，治疗中需避免损伤神经血管（如眶下神经、上牙槽前/中/后神经）；
• 功能核心区域：前牙（9-11）参与发音与微笑美学，后牙（12-16）承担60%咀嚼力，记录缺失或偏差可能导致咬合紊乱、面型改变；
• 疾病高发部位：龋病（尤其是邻面龋）、牙周炎（磨牙区根分叉病变）、牙髓炎（磨牙复杂根管）等常见病好发于此，精准记录是诊断的基础。

规范的左上颌牙齿记录，不仅是医疗文书的要求，更是保障治疗安全、提升医疗质量的关键。

左上颌牙齿记录的5大核心方法

临床中，左上颌牙齿记录需结合“视诊、触诊、影像学、模型、数字化”多维度手段，形成“全面-精准-可追溯”的记录体系。

视诊与触诊：基础检查的“第一道防线”

视诊：通过肉眼观察左上颌牙齿的数目、形态、位置、颜色、龋坏、牙周软组织等。

• 牙齿数目：是否存在先天缺失（如侧切牙10缺失）或额外牙；
• 形态异常：锥形牙（侧切牙10）、融合牙、弯曲牙根（磨牙14-16）；
• 龋坏情况：浅龋（釉质白垩斑）、深龋（龋洞达牙本质）、邻面龋（需用牙线或探针检查）；
• 牙龈状况：牙龈红肿（牙龈炎）、牙周脓肿、退缩（根暴露）、色斑（黑色素沉着）。
• 工具：口镜（反光、聚光）、棉卷（隔湿）、牙线（检查邻面接触点）。

触诊：用手或器械感知牙齿的松动度、疼痛反应、根尖区肿胀。

• 具体操作：
  • 用镊子夹住牙冠颊舌向/近远向轻微晃动，记录松动度（Ⅰ度：松动＜1mm；Ⅱ度：1-2mm；Ⅲ度：＞2mm）；
  • 叩诊：用口镜柄轻叩牙面，记录“无不适（-）、轻痛（±）、剧痛（+）”，判断根尖周炎症；
  • 触诊牙龈：用指腹按压牙龈，是否有波动感（脓肿）、压痛（急性炎症）。

影像学记录：肉眼之外的“细节透视”

视诊与触诊无法发现牙齿内部（如牙根、牙槽骨）的病变，需依赖影像学检查补充，左上颌常用影像包括：

（1）根尖片（单个牙精准检查）

• 适用场景：左上颌单颗牙龋坏、根尖周炎、根管治疗评估、牙根吸收。
• 拍摄要点：
  • 投照角度：上颌磨牙需“垂直角度+向远中倾斜20°”，避免牙根影像重叠；
  • 牙根长度、根管数目（磨牙14-16常见3-4根管）、根尖暗影大小、牙槽骨破坏情况（垂直型/水平型骨吸收）。

（2）曲面断层片（全口牙列概览）

• 适用场景：左上颌多牙病变筛查（如牙周炎、埋伏牙）、牙列整体评估、修复前设计。
• 左上颌重点观察：
  • 第三磨牙16的萌出方向与位置（是否阻生、压迫邻牙）；
  • 上颌窦底与牙根的关系（是否低平、牙根突入窦腔）；
  • 牙槽骨高度（磨牙区牙槽骨吸收程度，评估种植可能性）。

（3）CBCT（复杂病例的“3D全景”）

• 适用场景：左上颌复杂根管治疗（弯曲根管、钙化根管）、种植术前评估（骨量、神经管位置）、埋伏牙定位（如尖牙11埋伏）、颌骨囊肿/肿瘤。
• 记录优势：可任意角度重建图像，清晰显示左上颌磨牙14-16的根分叉病变、上颌窦分隔、眶下管位置，避免术中损伤。

模型记录：咬合与空间的“实体复制”

模型记录是左上颌修复、正畸治疗的重要依据，需获取牙齿形态、牙弓形态、咬合关系三维信息。

（1) 传统石膏模型

• 取模流程：
  • 选择托盘：左上颌牙弓较宽，需用“有孔个别托盘”（避免印模变形）；
  • 印模材料：藻酸盐印模材（初印）+ 硅橡胶印模材（精印），精确记录牙齿邻面、龈缘细节；
  • 灌模：超硬石膏灌制，24小时后修整，标记左上颌牙齿编号（9-16）。
• ：
  • 牙齿磨耗情况（后牙12-16的牙尖磨耗形态）；
  • 咬合接触点（正中咬合时，左上颌与下颌的接触关系）；
  • 牙间隙（中切牙9的“黑三角”、邻面龋导致的间隙）。

（2) 数字化模型

• 工具：口内扫描仪（如iTero、3Shape），直接扫描左上颌获取数字模型。
• 优势：
  • 效率高：3-5分钟完成扫描，无需取模 discomfort；
  • 精准度高：误差＜50μm，可精确测量牙齿倾斜度、牙槽骨高度；
  • 可视化：3D模型可旋转、切割，模拟修复后效果（如贴面、牙冠）。

牙齿专项检查记录：功能与活力的“评估指标”

左上颌牙齿的功能状态（活力、牙周支持）需通过专项检查记录，为治疗决策提供依据。

（1) 牙髓活力测试

• 冷热诊：用冰棉或热水棉片测试左上颌牙齿，记录“正常、敏感、无反应”（判断牙髓活力）；
• 电活力测试：用电活力仪测试，数值在“8-16”为正常，过高（敏感）或过低（坏死）提示异常。

（2) 牙周探诊记录

• 工具：牙周探针（刻度0.1-10mm），探诊左上颌每个牙的6个位点（近中颊、颊侧、远中颊、近中舌、舌侧、远中舌）；
• ：
  • 探诊深度（PD）：正常＜3mm，≥4mm提示牙周袋；
  • 附着丧失（AL）：牙龈退缩+牙周袋深度，评估牙周破坏程度；
  • 出血指数（BI）：0（无出血）-5（自发出血），判断牙龈炎症活性。

数字化记录系统：从“纸质病历”到“云端存储”

随着口腔医疗数字化发展，左上颌牙齿记录已从“纸质表格”升级为“电子病历+云存储”，实现信息共享与追溯。

• 常用系统：口腔诊所管理软件（如“牙医管家”“云齿科”）、影像归档系统（PACS）；
• 记录模块：
  • 患者基本信息（姓名、年龄、主诉）；
  • 临床检查记录（视诊/触诊/牙周探诊数据）；
  • 影像资料（根尖片、CBCT、口内扫描图）；
  • 治疗计划（左上颌龋齿充填、牙周刮治、根管治疗等）。

左上颌牙齿记录的规范流程（附案例）

规范的记录流程需遵循“从整体到局部、从宏观到微观”的原则，以“左上颌第一磨牙14根管治疗后修复”为例，流程如下：

患者信息采集

• 基本信息：张三，男，35岁，主诉“左上后牙咀嚼疼痛1月”；
• 既往史：高血压（长期服药），无药物过敏史。

临床检查记录

• 视诊：左上颌第一磨牙14远中颌面深龋洞，探诊敏感，叩痛（+），牙龈无红肿；
• 触诊：牙齿无松动，根尖区无压痛；
• 牙周探诊：PD 3mm，AL 0mm，BI 0；
• 牙髓活力测试：冷热诊敏感，电活力测试10（正常）。

影像学检查

• 根尖片：14根尖低密度暗影（直径3mm），根管钙化；
• CBCT：14根管弯曲（近中根根尖1/3弯曲），上颌窦底与牙根距离2mm（无窦底穿孔）。

模型与数字化记录

• 口内扫描：获取左上颌数字化模型，测量14牙体缺损面积（近远中径4mm，颌龈径3mm）；
• 咬合记录：扫描正中咬合关系，14与下颌第一磨牙55接触。

诊断与治疗计划

• 诊断：14慢性根尖周炎；
• 计划：14根管治疗（显微镜下钙化根管疏通）+ 嵌体修复（CAD/CAM树脂嵌体）。

归档与随访

• 电子病历上传：检查数据、影像、模型存入云端；
• 随访计划：根管治疗后1周、3个月复查，记录嵌体适配性、咬合情况。

左上颌牙齿记录的常见误区与注意事项

常见误区

• 牙齿编号混淆：误将左上颌中切牙9记为“1”（国际通用FDI编号与国内编号差异，需统一标准）；
• 影像拍摄不全：仅拍根尖片未拍CBCT，导致遗漏磨牙14-16的根分叉病变；
• 记录信息碎片化：只记录龋坏未记录牙周状况，导致治疗计划不全面（如未先处理牙周炎直接修复）。

注意事项

• 标准化操作：使用统一检查表格（如口腔专科病历模板），避免遗漏关键项；
• 动态更新：治疗过程中及时更新记录（如根管治疗中的根管长度、填充情况）；
• 法律意识：记录需客观、真实，涂改需签名并注明日期，避免医疗纠纷。

左上颌牙齿记录是“医疗质量的基石”

左上颌牙齿记录并非简单的“信息罗列”，而是连接诊断、治疗、预后的“桥梁”，无论是传统石膏模型还是口内扫描仪，核心目标都是精准、全面、可追溯，作为牙科从业者，需掌握多维度记录方法，规范操作流程；作为患者，了解记录的重要性可更好地配合治疗，保障自身权益。

随着AI、3D打印技术的发展，左上颌牙齿记录将更智能化（如AI自动识别龋坏、预测治疗风险），但“以患者为中心”的核心原则永远不会改变，规范记录每一颗左上颌牙齿,就是守护患者的口腔健康与生活质量。

本文关键词：牙齿记录方法左上颌、左上颌牙齿检查、口腔影像学记录、数字化牙科模型、左上颌临床记录规范
仅供临床参考，具体操作需结合患者实际情况及专业指南。）