龅牙（上颌前突）是正畸临床中常见的错畸形，病例书写需遵循规范、全面、逻辑清晰的原则，同时突出“龅牙”这一核心问题的诊断依据、治疗方案及疗效，以下是详细的病例书写框架及要点,结合龅牙的特点进行细化：

一般信息

• 姓名、性别、年龄（注意：青少年与成人龅牙治疗策略不同，成人需关注牙周状况和美观需求）
• 就诊日期
• 病历号
• 主诉（患者最核心的诉求，需简洁明确）：
  示例：“上牙前突10余年，要求改善美观”；“自觉嘴唇外翻，笑时露牙龈，希望矫正”。

主诉（详细描述）

• 症状特点：龅牙的严重程度（如“上切牙切端位于下唇前方约8mm”）、是否伴有咬合问题（如“深覆盖”“深覆颌”）、唇部功能影响（如“闭唇困难”“口呼吸”）。
• 病程进展：发病时间、有无加重因素（如“替牙期乳牙早失”“吮指习惯”）、是否曾接受治疗（如“小时候戴过活动矫治器，未坚持”）。
• 就诊目的：明确患者核心诉求（美观优先？功能改善？预防颞下颌关节问题？）。

现病史

• 全身健康状况：有无系统性疾病（如糖尿病、骨质疏松症，影响正畸治疗）、过敏史（特别是金属过敏）、服药史（如长期服用抗凝药可能影响牙周健康）。
• 口腔局部病史：
  • 牙周情况：有无牙龈出血、牙周袋、牙槽骨吸收（成人龅牙需评估牙周支持能力）；
  • 龋齿及修复情况：有无未处理的龋齿、充体/修复体边缘是否密合；
  • 习惯史：有无吮指、吐舌、咬唇、口呼吸等不良习惯（可能导致或加重龅牙）；
  • 颞下颌关节（TMJ）情况：有无关节弹响、疼痛、张口受限（严重龅牙可能伴发TMJ紊乱）。

既往史与家族史

• 既往史：有无正畸治疗史（如“曾在外院矫治2年，未完成”）、外伤史（如“乳牙期上前牙外伤脱落，恒牙萌出后前突”）、手术史。
• 家族史：有无类似错畸形家族史（如“父母均有上牙前突”，提示可能存在遗传性骨性问题）。

临床检查

（一）口外检查

1. 面部软组织：

   
   （图片来源网络，侵删）
   • 正面观：面部对称性、面型（凸面型/直面型）、中线是否对齐（鼻唇颏中线一致）、唇部张力（静息时上下唇是否自然闭合，或存在“开唇露齿”）。
   • 侧面观：
     • 鼻唇角（正常90°-120°，龅牙时鼻唇角减小，呈“凸面型”）；
     • 颏唇角（颏部与下唇的夹角，正常≥120°，龅牙时颏唇角变锐，颏部后缩）；
     • 唇-E线（上唇唇缘是否超过E线，下唇是否接触或位于E线后方，龅牙时上唇常明显前突超过E线）。
   • 动态观察：微笑时露龈量（>2mm为露龈笑，常伴龅牙）、说话时唇部运动情况。

2. 颌骨与TMJ：

   • 颌骨发育情况：上颌是否前突（“上颌发育过度”）、下颌是否后缩（“下颌发育不足”，导致骨性Ⅱ类关系）；
   • TM区触诊：有无压痛、弹响，张口度（正常3.5-4.0cm）、张口型（是否偏斜）。

（二）口内检查

1. 牙列与牙体：

   • 牙列完整性：有无先天缺牙（如下颌第二前磨牙缺失）、多生牙（如“正中多生牙导致上中切牙间隙”）；
   • 牙体牙周：龋齿（龋坏位置、范围）、牙石指数（GI）、菌斑指数（PLI）、牙龈指数（GI，评估牙龈炎症）；
   • 牙齿形态：上切牙是否过大/过小、有无扭转（如“上侧切牙舌向扭转”）。

2. 咬合关系（核心）：

   • 磨牙关系：安氏分类（龅牙多为安氏Ⅱ类1分类：上颌第一磨牙近中尖对下颌第一磨牙近中颊尖；或安氏Ⅱ类2分类：上颌第一磨牙近中尖对下颌第一磨牙近中颊尖，且上颌中切牙舌倾）；
   • 覆盖与覆颌：
     • 覆盖（上切牙切缘至下切牙切缘的水平距离，>3.5mm为深覆盖，龅牙常>7mm）；
     • 覆颌（上切牙切缘覆盖下切牙切缘的垂直距离，>1/3为深覆颌，龅牙常伴深覆颌）；
   • Spee曲线：下颌Spee曲线深度（>3mm为曲线异常，需整平）；
   • 中线：上下颌中线是否对齐（与面部中线一致，龅牙常因牙列拥挤导致中线偏斜）。

3. 牙弓与间隙：

   
   （图片来源网络，侵删）
   • 牙弓长度与宽度：上下牙弓是否狭窄（“V”型牙弓）、有无拥挤（拥挤度=现有牙弓长度-必需牙弓长度，龅牙可伴牙列拥挤或“牙弓前突但无拥挤”）；
   • 间隙分析： Bolton指数（前牙比/全牙比，不协调可导致咬合紊乱）。

（三）特殊检查

1. 研究模型：

   记录治疗前的牙列形态、覆盖覆颌、拥挤度、Spee曲线，用于诊断设计和疗效对比。

2. X线片：

   • 曲面断层片：观察全口牙根形态、恒牙胚发育情况（青少年）、牙槽骨高度、有无埋伏牙；
   • 头颅侧位片（必做！）：龅牙诊断的核心依据，需测量以下指标：
     • 骨性指标：
       • SNA（上颌相对于颅底的位置，正常82°±3°，>84°提示上颌前突）；
       • SNB（下颌相对于颅底的位置，正常80°±3°，<77°提示下颌后缩）；
       • ANB（上下颌间关系，正常2°±2°，>4°提示骨性Ⅱ类）；
       • 面角（FH-MP，下颌平面与前颅底平面的夹角，评估垂直向关系，龅牙可伴“高角型”或“低角型”）。
     • 牙性指标：
       • U1-NA（上切牙突距，正常5.5±2.5mm，>8mm提示上切牙前突）；
       • U1-NA角（上切牙倾斜度，正常22°±5°，>25°提示上切牙唇倾）；
       • L1-NB（下切牙突距，正常6.5±2.5mm，异常提示下切牙代偿）；
       • L1-NB角（下切牙倾斜度，正常25°±5°，异常提示下切牙代偿）；
       • UI-LI（上下切牙角，正常125°±8°，龅牙时角度减小（<110°），提示“对刃”或“深覆盖”）。
     • 软组织指标：
       • 上唇突度（UL-E，正常2±2mm，>4mm提示上唇前突）；
       • 下唇突度（LL-E，正常-2±2mm，异常提示下唇位置改变）。
   • 手腕骨龄片（青少年）：评估生长发育潜力（是否处于快速期，决定是否需生长改良治疗）。

诊断

需综合“机制+类型+程度”，明确龅牙的“骨性/牙性”属性：

1. 错畸形分类：

   • 安氏分类：如“安氏Ⅱ类1分类错”；
   • 毛氏分类（可选）：如“毛氏Ⅱ¹+Ⅲ¹（深覆盖+牙列拥挤）”。

2. 机制诊断：

   • 骨性：如“骨性Ⅱ类1分类（上颌发育过度+下颌发育不足）”；
   • 牙性：如“牙性Ⅱ类1分类（上切牙唇倾+下切牙舌倾，无明显骨性不调）”；
   • 混合性：如“混合性Ⅱ类1分类（轻度骨性Ⅱ类+明显上切牙唇倾）”。

3. 程度诊断：

   轻度、中度、重度（根据覆盖、覆颌、SNA/ANB等指标分级，如“重度深覆盖（覆盖>10mm）、骨性Ⅱ类（ANB 6°）”）。

4. 其他诊断：

   • 牙周状况：如“慢性牙周炎（基础治疗后可正畸）”；
   • 伴发问题：如“露龈笑（上唇活动度过大）”“上颌中切牙间隙”“Spee曲线过深”。

治疗计划

根据诊断制定个性化方案，明确“是否拔牙”“是否需要支抗”“是否联合正颌”：

（一）治疗目标

• 美观：改善凸面型，减少露龈笑，唇部自然闭合；
• 功能：解除深覆盖、深覆颌，建立中性咬合，恢复咀嚼效率；
• 稳定：维持治疗后效果，防止复发（如“保持后上下切牙切缘位于E线后方”）。

（二）治疗方案选择

1. 非拔牙矫治（适用于轻度龅牙、牙弓足够、无明显拥挤）：

   • 方法：扩弓（解决牙弓狭窄）、推磨牙向远中（如“摆式矫治器”“微种植钉支抗”）、上切牙舌向内收（如“多曲唇弓”）；
   • 适应证：SNA<85°、覆盖<7mm、无拥挤或轻度拥挤、Bolton指数正常。

2. 拔牙矫治（适用于中重度龅牙、牙弓前突明显、拥挤或Bolton指数不调）：

   • 拔牙设计：首选“上颌第一前磨牙+下颌第一前磨牙”（解除拥挤、内收前牙、改善侧貌）；若上颌前突明显，可考虑“拔除4个第一前磨牙”或“上颌第二前磨牙”（避免内收过多导致侧貌凹陷）；
   • 支抗控制：种植钉（加强支抗，防止后牙前移）、横腭杆/腭托（稳定上颌牙弓）、口外弓（青少年，加强磨牙支抗）。

3. 联合正颌外科（适用于重度骨性龅牙，SNA>88°、ANB>6°、非正畸无法改善侧貌）：

   • 术前正畸：排齐整平牙列，将牙齿移动至手术理想位置（如“上颌去补偿（上切牙舌倾）、下颌代偿（下切牙唇倾）”）；
   • 手术术式：上颌Le Fort I型 osteotomy（后退上颌）、下颌矢状劈开术（前移下颌）、颏成形术（改善颏部形态）；
   • 术后正畸：精细调整咬合，关闭剩余间隙。

4. 辅助治疗：

   • 露龈笑：可联合“上唇系带修整”“肉毒素注射（降低上唇肌肉张力）”或“牙龈切除术”；
   • 不良习惯：如“舌刺纠正吐舌习惯”“唇挡纠正口呼吸”；
   • 保持器： Hawley保持器（活动）、压膜保持器（透明）、固定舌侧丝（防止复发）。

治疗过程记录

按时间顺序详细记录，突出关键步骤和问题处理：

• 第一阶段：准备期（1-3个月）：

  • 牙周治疗（洁治、刮治，成人患者）；
  • 拔牙（如“分次拔除上下颌第一前磨牙，待拔牙窝愈合”）；
  • 粘接矫治器（如“自锁托槽（ Damon Q）粘接，0.014镍钛丝排齐”）。

• 第二阶段：排齐整平期（3-6个月）：

  • 更换弓丝：0.014→0.018→0.019×0.025镍钛丝，解除拥挤，整平Spee曲线；
  • 问题处理：如“上尖牙低位，0.018不锈钢丝配合链状皮圈牵引萌出”。

• 第三阶段：关闭拔牙间隙/内收前牙（6-12个月）：

  • 支抗设计：植入“上颌颧牙槽嵴种植钉（直径1.6mm，长度11mm）”；
  • 加力：0.019×0.025不锈钢丝配合“滑动法关闭间隙”，牵引力150g/侧；
  • 复诊调整：每4周复诊1次，检查种植钉稳定性，调整牵引力。

• 第四阶段：精细调整期（3-6个月）：

  • 上下颌换0.019×0.025不锈钢丝，弯制“理想弓形”；
  • 调整咬合：消除“早接触点”，建立“尖牙保护颌”；
  • 中线对齐：如“上颌左侧中切牙轻微偏斜，用链状皮圈牵引中线”。

• 第五阶段：保持期：

  • 拆除矫治器，取模制作“Hawley保持器”（附带“Hawley弓”和“双曲唇弓”）；
  • 指导佩戴：全天佩戴（进食、刷牙除外），6个月后改为夜间佩戴；
  • 定期复查：保持第1年每3个月1次，之后每6个月1次。

疗效评价

通过治疗前后的对比，客观评估治疗效果：

1. 模型对比：覆盖覆颌改善（如“治疗前覆盖8mm→治疗后2.5mm”）、Spee曲线整平（如“治疗前3mm→平直”）、牙弓形态改善（如“V型牙弓→卵圆形”）。
2. X线对比：
   • 牙性：U1-NA（从10mm→5mm）、U1-NA角（从30°→22°），上切牙舌向移动；
   • 骨性（非手术患者）：SNA（从87°→85°）、ANB（从5°→3°），轻度改善；
   • 根尖片：牙根无吸收（或吸收<1/3根长）。
3. 面部软组织对比：
   • 侧面观：鼻唇角（从85°→95°）、颏唇角（从110°→125°），凸面型改善；
   • 唇部：静息时上下唇自然闭合，微笑时露龈量减少（从4mm→1mm）。
4. 患者满意度：通过问卷或访谈评估（如“对侧貌改善非常满意”“咬合功能恢复正常”）。

讨论与总结

• 诊断要点回顾：明确龅牙的核心机制（骨性/牙性），强调头影测量的关键指标（如SNA、U1-NA）；
• 治疗决策依据：解释为何选择拔牙/非拔牙、是否需要手术（如“患者SNA 88°、覆盖10mm，非拔牙无法内收前牙至理想位置，故选择拔除4个第一前磨牙”）；
• 难点与对策：如“成人患者牙周状况差，治疗中需每3个月行牙周维护，避免牙槽骨吸收”；“种植钉松动，更换位置后重新植入”；
• 复发风险与预防：如“上切牙唇倾明显，保持期需长期戴用保持器，避免吐舌习惯复发”；“骨性龅牙术后正畸不彻底，可能复发，需保持5年以上”。

注意事项

1. 个体化：龅牙病因复杂（遗传、习惯、骨性），需根据患者年龄、牙周状况、美观需求制定方案，避免“千篇一律”；
2. 沟通：治疗前充分告知患者风险（如“拔牙矫治后可能出现面型凹陷”“牙根吸收”），签署知情同意书；
3. 多学科协作：严重骨性龅牙需联合正颌外科，成人牙周病患者需与牙周科医生共同制定治疗计划。

通过以上框架，可全面、系统地记录龅牙正畸病例，既体现规范性，又突出“龅牙”的诊疗特点，为临床总结、学术交流提供可靠资料。