口腔正畸治疗中，拔牙是解决牙量与骨量不调、改善错畸形的重要手段，其病例书写需严谨、规范，全面反映拔牙的指征、设计及预期效果，拔牙并非目的，而是通过合理利用拔牙间隙，实现牙齿排列、咬合功能及面部美观的协调统一,因此病例书写需兼顾科学性与个体化原则。
拔牙适应证的严谨评估
拔牙适应证是病例书写的核心，需结合临床检查、模型分析及影像学检查综合判断，避免盲目拔牙，常见适应证及临床意义如下：
| 适应证类型 | 具体表现 | 临床意义 |
|---|---|---|
| 牙量骨量不调 | 恒牙列拥挤度＞4mm（牙弓可用间隙＜所需间隙），或Bolton指数异常（上前牙比＜77.2%或全牙比＜91.3%） | 解除拥挤，避免代偿性倾斜；建立正常邻接关系与咬合接触。 |
| 前牙错畸形 | 安氏Ⅱ类1分类（深覆盖＞5mm，深覆合＞1/3）、安氏Ⅲ类（反合、近中咬合）伴牙弓狭窄 | 内收前牙改善侧貌，解除反合或深覆盖，建立正常覆覆盖关系。 |
| 牙周或牙体疾病 | 严重牙周病（牙槽骨吸收＞根长1/3）、牙体大面积缺损无法修复、阻生牙影响邻牙 | 去除病灶，保留健康牙体牙周组织，避免病变进展。 |
| 后牙锁合或反合 | 一侧后牙锁合导致偏颌，或全口后牙反合伴颞下颌关节紊乱 | 调整后牙咬合关系，改善咀嚼功能，缓解关节症状。 |
| 面部美学需求 | 凸面型患者要求改善侧貌，且上下颌前牙前突明显（上下唇突度＞E线） | 通过前牙内收减少上下唇突度，实现面部软组织与硬组织的协调。 |
非适应证与拔牙禁忌证
并非所有错畸形均需拔牙，病例书写中需明确排除非适应证，避免过度治疗，常见非适应证包括：轻度拥挤（＜4mm）、牙弓形态正常无明显前突、生长发育期儿童（可通过扩弓、生长改形等非拔牙方式调整）、患者强烈拒绝拔牙且可接受代偿性矫治（如少量磨改牙体），拔牙禁忌证需重点关注：全身性疾病未控制者（如未控制糖尿病、出血性疾病）、严重骨质疏松、根尖周病变未治愈的患牙（需先治疗再评估是否拔除）。
拔牙设计的基本原则
拔牙设计需遵循“最小创伤、功能优先、对称协调”原则，具体包括：
- 最小拔牙量原则：优先选择拔除第一前磨牙（14/24/34/44），因其牙根短而直、拔牙创伤小，且位于牙弓中段，利于间隙均匀分配；若需更多间隙，可考虑拔除第二前磨牙或第二磨牙（避免拔除第一磨牙，因其对咀嚼功能至关重要）。
- 对称性原则：上下颌拔牙模式需对称（如上下颌均拔第一前磨牙），或根据畸形类型调整（如下颌拔牙、上颌不拔），但需避免单侧拔牙导致中线偏斜。
- 功能与稳定兼顾：保留尖牙和第一磨牙，因其对维持牙弓稳定和咬合功能关键；拔牙后间隙分配需兼顾前牙内收（改善美观）和后牙前移（调整咬合关系）。
拔牙模式的个体化选择
根据错畸形类型选择合适的拔牙模式，常见模式及适应情况如下：
- 上下颌均拔第一前磨牙（14/24/34/44）：最常用模式，适用于安氏Ⅰ类、Ⅱ类1分类中度拥挤（4-8mm）或前突，可同时解决拥挤和前牙问题。
- 上颌拔第一前磨牙、下颌拔第二前磨牙（14/24/35/45）：适用于安氏Ⅱ类2分类（上颌前牙内倾、下颌拥挤），可调整上下颌牙量比例，改善深覆合。
- 拔除第三磨牙（18/28/38/48）：仅适用于第三磨牙阻生、无咬合功能，或需利用远中移动第二磨牙调整后牙段关系（如第二磨牙近中倾斜）。
- 拔除特定患牙：如严重龋坏的第一磨牙（需先评估是否可保留，若无法保留则拔除并设计近中移动第二磨牙替代）。
病例书写规范与要点
正畸病例中拔牙相关内容需在“诊断”、“矫治设计”、“治疗计划”等部分详细体现，具体书写要点如下：
诊断部分
需明确拔牙指征，结合数据支撑。“患者，女，14岁，主诉‘牙齿不齐’，检查：恒牙列，AngleⅠ类，上下颌中度拥挤（上颌拥挤6mm，下颌拥挤5mm），Bolton指数上前牙比75.2%（低于正常值），X线片显示牙根形态正常，无牙周病变，诊断：安氏Ⅰ类错畸形，牙列拥挤，Bolton指数不调。”
拔牙设计
具体说明拔牙牙位、数量及理由。‘拔牙设计：拔除上下颌第一前磨牙（14/24/34/44），共4颗，理由：① 上下颌拥挤度均＞4mm，需通过拔牙解除拥挤；② Bolton指数异常，拔除第一前磨牙可调整上下牙量比例；③ 第一前磨牙位置居中，利于间隙均匀分配用于前牙内收和后牙调整。’
治疗计划
包括拔牙时机、间隙分配方案及支抗设计。‘① 拔牙时机：矫治开始前分次拔除（先拔上颌，2周后拔下颌，避免颌间创伤）；② 间隙分配：上颌间隙4mm用于内收上前牙（改善拥挤），2mm用于调整后牙咬合；下颌间隙5mm用于内收下前牙，1mm用于后牙前移；③ 支抗设计：上颌使用Nance弓加强支抗，防止磨牙前移；下颌采用微种植支抗钉内收前牙。’
预期效果
通过模型测量、头影测量预测治疗目标。‘预期治疗后：上下颌拥挤解除，牙齿排列整齐，覆覆盖正常，中线对齐，侧貌突度改善（上唇突度减少2mm），Bolton指数恢复正常。’
拔牙治疗的注意事项
- 知情同意：拔牙前需与患者及家属充分沟通，说明拔牙目的、风险（如牙根吸收、关节不适）及替代方案，签署知情同意书。
- 拔牙时机：一般选择在矫治开始前拔除，避免影响牙齿移动；若需分步拔牙，需间隔2-4周，利于软组织愈合。
- 支抗控制：拔牙后间隙易导致支抗丧失，需设计加强支抗（如种植钉、颌间牵引），确保间隙按计划分配。
- 并发症预防：术后密切观察出血、感染情况，矫治中定期复查X线片，监测牙根吸收及牙周状况。
相关问答FAQs
Q1：正畸拔牙一定会导致脸型变丑吗？
A：不会，拔牙主要目的是通过内收前牙改善拥挤和前突，对脸型的影响取决于原始面部基础：对于凸面型患者（上下唇前突），拔牙内收后侧貌会更显柔和；对于直面型患者，拔牙后脸型变化不明显，甚至因牙齿排列更整齐，面下1/3轮廓更清晰，关键在于拔牙间隙的合理利用，若间隙用于前牙内收而非单纯后牙前移，可有效避免“凹陷脸型”。
Q2：正畸拔牙后牙齿会松动吗？
A：正常情况下不会，拔牙后牙齿在矫治力作用下会发生生理性移动（轻微松动），这是牙齿改建的正常过程；矫治结束后，牙齿会通过牙周组织重建恢复稳定，若出现长期松动，可能与牙周病（口腔卫生差导致牙槽骨吸收）、矫治力过大或牙根吸收有关，需及时复诊调整，拔牙后保持良好口腔卫生、定期复查是避免松动的关键。
