判定正畸骨性问题是正畸治疗的核心环节，直接关系到治疗方案的设计、预后效果及是否需要联合正颌手术，骨性错颌畸形主要源于上下颌骨大小、位置或形态异常，导致颅颌面关系不协调，需通过多维度综合评估，避免单纯依赖牙列调整掩盖骨骼问题，以下从临床检查、影像学分析、模型与功能评估及年龄因素等方面详细说明判定方法。

临床检查：直观评估颅颌面形态

临床检查是初步判断骨性问题的关键，通过观察面部软组织轮廓、口内硬组织及咬合关系,可初步识别骨骼异常的类型和程度。

面部分析（软组织评估）

面部软组织是骨骼形态的直观反映，重点观察以下指标：

• 面部对称性：对比两侧眉弓、眼眶、鼻唇沟、下颌缘是否对称，单侧下颌发育不足或过度可能导致面部偏斜。
• 突度与凹陷：从侧面看，鼻-唇-颏关系是否协调，正常情况下，上唇位于鼻基底后方1-2mm，下唇位于上唇后方1-2mm，颏部微前突，若上唇前突伴颏部后缩，可能为上颌前突或下颌后缩；若面中份凹陷伴“月牙脸”，可能为上颌发育不足。
• 垂直向高度：观察面部三分法（发际点-鼻根点-鼻下点-颏下点）比例是否协调，前面高（鼻下点-颏下点）与后面高（耳屏点-颏下点）比值接近1:1时为正常；若前面高增大，表现为“长面型”，可能为下颌平面角过大（垂直向过度发育）；若前面高减小，表现为“短面型”，可能为下颌平面角过小（垂直向发育不足）。
• 唇齿关系：自然放松状态下，上切牙暴露量2-4mm，下切牙暴露量1-2mm，若上切牙暴露过多（露龈笑）伴上唇上提，需排除上颌垂直向发育异常；若下切牙暴露过多伴颏部前突,可能为下颌垂直向发育过度。

口内检查（硬组织与咬合评估）

口内检查可直接观察牙齿、牙槽骨及咬合关系，辅助判断骨性问题：

• 磨牙关系：中性磨牙关系为上颌第一磨牙近中颊尖咬合于下颌第一磨牙颊沟，提示上下颌骨相对位置正常；若上颌第一磨牙近中颊尖咬合于下颌第一磨牙远中颊尖，为远中磨牙关系，可能为下颌后缩或上颌前突；反之，为近中磨牙关系，可能为下颌前突或上颌后缩。
• 中线与牙弓：观察上下牙弓中线是否与面部中线一致，偏移可能为颌骨不对称或牙齿代偿性移位；牙弓狭窄或尖牙宽度不足，可能为上颌骨宽度发育不足。
• 骨性标志触诊：触摸上颌结节、下颌角、颏部等部位，感知骨骼丰满度；检查颞下颌关节（TMJ）有无压痛、弹响,排除关节源性骨性改变。

影像学分析：量化骨骼结构与位置关系

影像学检查是骨性判定的“金标准”，通过头颅侧位片、曲面断层片、CBCT等可精确测量骨骼角度、长度及位置,明确骨性错颌的类型和程度。

头颅侧位片（二维核心指标）

头颅侧位片是正畸骨性分析的基础，需在自然头位下拍摄,常用测量指标如下表：

CBCT（三维精准评估）

对于复杂骨性畸形（如不对称、上颌骨三维发育异常），CBCT可提供更直观的三维图像：

• 三维重建：观察上颌骨（颧牙槽嵴、梨状孔）、下颌骨（下颌体、下颌角、颏部）的形态、对称性及体积，明确骨缺损或过度区域。
• 气道分析：测量上气道（鼻咽、口咽、喉咽）最小截面积，评估骨性畸形对气道的影响（如下颌后缩常伴气道狭窄）。
• 牙槽骨评估：观察牙槽骨厚度、高度，判断牙齿移动的骨量支持，避免正畸中骨开窗、骨开裂风险。

模型与功能评估：辅助判断牙量骨量协调性

模型分析

牙颌模型可直观显示牙弓形态、牙量与骨量的匹配情况：

• Bolton指数：前牙比（下颌6颗前牙总宽/上颌6颗前牙总宽）正常值为78%±2.5%，全牙比（下颌12颗牙总宽/上颌12颗牙总宽）为91.5%±1.5%，若指数过小，提示下颌牙量相对不足，可能需片切或正畸拓展；过大提示下颌牙量过多，可能需拔牙。
• 牙弓长度与宽度：测量牙弓长度（从一侧第一磨牙到另一侧第一磨牙的总长度）与宽度（尖牙、第一磨牙间宽度），判断牙弓是否与颌骨大小匹配,狭窄牙弓可能需上颌扩弓或手术辅助扩弓。

功能性评估

部分骨性畸形与功能因素相关（如口呼吸、夜磨牙、不良习惯），需通过肌电检查、下颌运动轨迹分析等评估：

• 肌电检查：检测咀嚼肌（咬肌、颞肌）、口周肌（口轮匝肌、颊肌）的对称性及功能亢进/减弱情况，判断肌肉功能异常是否为骨性畸形的诱因。
• 不良习惯排查：询问有无吮指、咬唇、口呼吸等习惯，长期不良习惯可能导致上颌骨发育不足（开唇露齿）、下颌前伸（Ⅲ类面型）等骨性问题。

年龄因素：生长潜力对判定的影响

骨性判定的结果需结合年龄综合判断，尤其是生长发育期患者：

• 儿童与青少年：存在生长潜力，可通过生长改良治疗（如功能矫治器、前方牵引）引导颌骨正常发育，ANB角>4°的Ⅱ类骨性畸形，若处于替牙晚期，可使用 Herbst 矫治器促进下颌生长；若骨性畸形严重（如ANB角>8°），可能需待成年后正颌手术。
• 成年人：生长发育停止，骨骼改建能力有限，骨性畸形需通过正畸-正颌联合治疗，单纯正畸仅能改善牙齿代偿，无法改变骨骼位置，成人Ⅲ类骨性畸形（SNB角>85°），需先行正畸排齐牙列,再行正颌手术矫正下颌前突。

综合判定原则

骨性错颌的判定需避免单一指标依赖，需结合：

1. 临床+影像学+模型：面部软组织轮廓与头颅侧位片、CBCT的骨骼数据一致，露龈笑”伴SNA角增大、上颌垂直向高度增加，可确诊为上颌垂直向发育过度；
2. 牙性与骨性鉴别：若ANB角异常但SNA、SNB角正常，多为牙性错颌（如牙齿倾斜代偿）；若SNA/SNB角异常，则为骨性错颌；
3. 功能与习惯因素：排除功能性骨性畸形（如口呼吸导致的“长面型”），优先纠正不良习惯,再评估骨骼问题。

相关问答FAQs

Q1：骨性错颌和牙性错颌如何区分？
A：骨性错颌源于颌骨大小、位置异常，表现为面部轮廓不对称、突度或高度异常，头颅侧位片SNA/SNB/ANB角等指标异常；牙性错颌仅为牙齿排列或位置异常，面部轮廓基本正常，骨骼测量指标在正常范围，但牙齿可能出现代性倾斜（如下颌前突者下切牙代偿性舌倾），深覆合可能是牙性（上切牙过长）或骨性（下颌平面角过小），需通过头颅侧位片下颌平面角（MP-FH）鉴别：MP-FH<28°为骨性深覆合，>32°多为牙性。

Q2：成年人骨性畸形能通过正畸改善吗？
A：成年人骨骼发育停止，单纯正畸仅能调整牙齿位置，无法改变骨骼形态，因此严重骨性畸形（如ANB角>8°的Ⅱ类、SNB角>85°的Ⅲ类）需“正畸-正颌联合治疗”：先通过正畸排齐牙列、调整咬合关系，再行正颌手术矫正颌骨位置，最后精细调整咬合，对于轻度骨性畸形（如ANB角4°-6°），可通过正畸掩饰性治疗（如拔牙内收前牙、代偿性倾斜）改善面部突度，但无法完全纠正骨骼关系,需与医生充分沟通预期效果。