正畸专科病历是记录患者口腔状况、诊断分析及治疗计划的核心文件，其规范性和完整性直接影响治疗效果与医疗安全，一份完善的正畸病历需涵盖患者基本信息、主诉、病史采集、临床检查、诊断分析、治疗计划及治疗过程记录等模块，以下为详细内容及模板说明。

患者基本信息

包括姓名、性别、年龄、出生日期、民族、联系方式、职业、就诊日期、病历号等，需特别注意年龄对生长发育阶段的判断（如混合牙列期、恒牙列早期、成人期），这直接影响治疗方案设计，青少年患者需关注颌骨生长潜力，成人患者则需重点评估牙周状况。

主诉

患者就诊的主要原因,需简明扼要，通常为“要求矫正牙齿不齐”或“自觉牙齿前突影响美观”等，主诉应反映患者的主要诉求，是制定治疗目标的直接依据。“上颌前牙前突，下颌后缩，影响美观，要求矫正”即为清晰的主诉。

病史采集

现病史

记录与主诉相关的疾病发生、发展及诊疗过程，包括：

• 错颌畸形的发生时间、进展情况（如牙齿拥挤是否逐渐加重）；
• 是否有治疗史（如乳牙早失、正畸治疗史、修复史）；
• 伴随症状（如咀嚼疼痛、颞下颌关节弹响、发音不清等）。

既往史

重点记录与正畸治疗相关的全身性疾病及口腔疾病史,如：

• 全身性疾病：糖尿病（影响牙周愈合）、骨质疏松症（影响牙移动速度）、出血性疾病（正畸治疗中出血风险）、心脏病（需预防感染性心内膜炎）等；
• 口腔局部疾病：龋齿、牙周炎、颞下颌关节紊乱病（TMD）、口腔不良习惯（如吮指、咬唇、口呼吸）等。

家族史

询问家庭成员的错颌畸形情况（如父母、兄弟姐妹是否存在牙列拥挤、反𬌗、深覆𬌗等），有助于判断是否存在遗传因素，父母均为安氏Ⅱ类错𬌗，患者可能存在遗传倾向。

临床检查

一般情况

记录患者的体态、面部对称性、表情、精神状态等，初步评估全身健康状况。

口腔外部检查

• 面部形态：观察面部比例（如三等分是否协调）、对称性（如下颌偏斜）、软组织轮廓（如唇部突度、颏部形态）；
• 唇齿关系：自然状态下上下唇闭合情况（如开唇露齿）、微笑时牙龈暴露量；
• 颞下颌关节：检查关节区是否有压痛、弹响，张口型及开口度（正常约3.5-4.0cm）。

口腔内部检查

• 牙齿萌出情况：记录乳牙、恒牙的萌出状态（可用表格表示，如下表），包括未萌牙、迟萌牙、多生牙、缺失牙等。

• 牙体牙周状况：记录龋齿、楔状缺损、牙石堆积、牙龈炎症、牙周袋深度（成人重点检查）、牙齿松动度等；
• 咬合关系：
  • 磨牙关系：按Angle分类法记录（如中性𬌗、远中𬌗、近中𬌗）；
  • 尖牙关系：中性、远中、近中；
  • 覆𬌗与覆盖：正常覆𬌗（上牙盖下牙垂直距离≤1/3牙冠高度）、正常覆盖（上牙唇面盖下牙唇面水平距离≤3mm），记录深覆𬌗、深覆盖、反𬌗、开𬌗等异常；
  • 牙齿排列：拥挤度（按牙齿拥挤量分为Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度）、扭转、间隙等。

特殊检查

• 模型分析：记存模型需准确记录牙齿形态、位置、咬合关系，用于治疗前后对比；
• X线片检查：
  • 曲面断层片：观察全口牙根形态、恒牙胚发育、牙槽骨情况；
  • 头颅侧位片：进行头影测量分析（如下表），评估骨骼、牙齿、软组织关系；
  • CBCT：复杂病例（如骨性错𬌗、埋伏牙）需观察颌骨三维结构。

• 口腔卫生评估：记录菌斑指数（PLI）、牙龈指数（GI），判断患者口腔清洁能力，预测治疗中龋病及牙周炎风险。

诊断

基于病史采集及临床检查结果,明确诊断需包含：

1. 错𬌗畸形分类：如“安氏Ⅱ类1分类错𬌗，毛燮均分类Ⅱ²”；
2. 病因分析：如“遗传因素+替牙障碍（乳牙早失导致牙弓长度不足）”；
3. 存在问题：如“上颌前牙前突（覆盖8mm），下牙列拥挤（Ⅲ度），深覆𬌗（Ⅲ度），面部软组织突度大”；
4. 其他诊断：如“慢性牙龈炎”“牙列缺损（16缺失）”。

治疗计划

根据诊断结果制定个性化治疗方案,需明确：

1. 治疗目标：如“解除拥挤，排齐牙列，改善前牙覆盖覆𬌗，协调面部软组织突度”；
2. 治疗设计：
   • 拔牙与否：如“拔除14、24、34、44非功能双尖牙，提供间隙”；
   • 矫治器选择：如“直丝弓矫治器”“隐形矫治器”“活动矫治器（混合牙列期）”；
   • 辅助治疗：如“种植支抗加强支抗”“扩弓矫治器纠正牙弓狭窄”“牙周系统治疗控制炎症”；
3. 治疗阶段：
   • 排齐整平阶段：0-6个月；
   • 关系调整阶段：6-18个月；
   • 精细调整阶段：18-24个月；
4. 预后评估：预测治疗效果及可能风险，如“治疗后前牙覆盖覆𬌗基本正常，面部侧貌改善，需长期保持以防止复发”；
5. 患者知情同意：向患者解释治疗方案、费用、时间、风险及注意事项，签署知情同意书。

治疗过程记录

按复诊时间顺序记录每次治疗内容,包括：

• 复诊日期：2025-10-01；
• 主诉：更换弓丝；
• 检查：牙列排齐进展，16、24托槽脱落，牙龈轻微红肿；
• 处理：重新粘贴24托槽，更换0.019×0.025英寸镍钛弓丝，口腔卫生指导；
• 下次复诊时间：2025-11-01。

预后评估与保持

治疗结束后记录保持方案,如：“ Hawley保持器全天佩戴（进食、刷牙时取下），夜间持续佩戴，定期复查（每3个月1次，持续2年）”。

相关问答FAQs

Q1：正畸病历中头颅侧位片的主要作用是什么？
A：头颅侧位片是正畸诊断的核心工具，其作用包括：①通过头影测量分析骨骼形态（如SNA、SNB角度），判断颌骨是否存在发育异常（如上颌前突、下颌后缩）；②评估牙齿与颅骨、颌骨的位置关系（如U1-NA、L1-NB距离），明确牙齿突度及倾斜度；③分析软组织形态（如唇突度、颏部形态），预测治疗后面部美观改善效果；④为制定治疗计划（如是否需要正畸正颌联合治疗）提供客观依据。

Q2：正畸治疗过程中患者需要配合哪些事项？
A：患者配合是治疗成功的关键，需做到：①口腔卫生维护：每天至少刷牙3次（使用含氟牙膏），配合牙线、冲牙器清洁牙缝，定期进行牙周洁治（每3-6个月），预防矫治性龋坏及牙周炎；②饮食注意：避免食用过硬、黏性食物（如坚果、口香糖），防止托槽脱落、弓丝变形；③遵医嘱复诊：按预约时间复诊（通常4-6周/次），以便医生调整矫治力；④佩戴附件：隐形矫治需每天佩戴20-22小时，活动矫治器（如扩弓器）需按医嘱佩戴足够时间；⑤及时反馈：如出现疼痛加剧、托槽脱落、口腔溃疡等情况，需及时联系医生处理。