成人正畸治疗是口腔修复与功能重建的重要手段,其完成病历系统记录了患者从初诊到治疗结束的全过程，不仅是对治疗效果的总结，也是后续口腔健康维护的重要依据，以下以一例典型成人正畸病例为例，详细阐述完成病历的构成与核心内容。
患者基本信息
| 项目 | |
|---|---|
| 姓名 | 张XX |
| 性别 | 女 |
| 年龄 | 28岁 |
| 初诊日期 | 2025年3月15日 |
| 完成日期 | 2025年9月20日 |
| 主诉 | 上下牙列拥挤，微笑时露齿不协调，后牙咬合不适 |
| 既往史 | 无全身系统性疾病，否认正畸史 |
| 家族史 | 父母存在牙列拥挤 |
治疗背景与初诊检查
（一）临床检查
- 口腔软组织：牙龈无明显红肿，牙周探诊深度（PD）2-3mm，附着丧失（AL）0-1mm，口腔卫生良好，无软组织异常。
- 牙齿排列：上下牙列中度拥挤，上牙列拥挤度6mm，下牙列拥挤度5mm；上颌侧切牙舌倾，下颌第一磨牙近中倾斜。
- 咬合关系：安氏Ⅰ类错牙合，深覆Ⅲ°，深覆盖4mm；后牙中性关系，左侧尖牙保护牙合，右侧组牙功能牙合。
- 颞下颌关节（TMJ）：开口型正常，关节区无压痛，开口度约3.5cm，无弹响。
（二）辅助检查
- X线片：曲面断层片显示牙根形态良好，无根尖吸收；头颅侧位片显示SNA 82°、SNB 79°（正常范围），ANB 3°，UI-SN 110°（唇倾），LI-MP 95°（直立）。
- 模型分析：上牙弓 Bolton 指数正常，下牙弓 Bolton 指数稍小（91.5%）； Spee 曲线深度4mm。
- 照片记录：正面微笑像显示露龈微笑，侧面像显示下颌后缩倾向，牙面像显示牙面色素沉着。
治疗目标
- 功能目标：解除牙列拥挤，建立正常覆覆盖（覆Ⅰ°、覆盖2-3mm），恢复后牙稳定咬合关系。
- 健康目标：改善牙周健康状况，维持PD≤3mm，预防牙槽骨进一步吸收。
- 美学目标：协调牙列与面部比例，改善微笑线，提升患者自信。
矫治方案设计
- 矫治器选择：采用直丝弓矫治技术（MBT系统），结合微种植支抗（上颌第二前磨牙与第一磨牙之间植入微钛钉）。
- 拔牙设计：拔除上下颌第一前磨牙（14、24、34、44），为排齐牙列及内收前牙提供间隙。
- 治疗阶段：
- 排齐整平阶段（0-6个月）：使用0.014-0.018英寸镍钛丝解除拥挤，整平Spee曲线。
- 关闭拔牙间隙阶段（7-18个月）：采用滑动法配合微种植支抗内收上下颌前牙，关闭拔牙间隙。
- 精细调整阶段（19-24个月）：更换0.019×0.025英寸不锈钢方丝进行垂直向及转矩调整，建立尖牙保护牙合。
- 保持阶段（治疗后至今）：制作上下颌透明压膜保持器及Hawley保持器联合使用。
治疗过程时间线
| 时间节点 | 主要治疗内容 |
|---|---|
| 2025年3月 | 拔除上下颌第一前磨牙，粘接直丝弓托槽 |
| 2025年9月 | 更换0.018英寸镍钛丝，排齐完成 |
| 2025年3月 | 微种植支抗植入，开始滑动法关闭间隙 |
| 2025年10月 | 上下拔牙间隙关闭完成，更换不锈钢方丝 |
| 2025年6月 | 精细调整完成，拆除矫治器 |
| 2025年9月 | 保持器佩戴，结束主动治疗 |
矫治结果评估
（一）临床检查结果
- 牙齿排列：上下牙列拥挤完全解除，牙齿排列整齐，无扭转；上颌侧切牙直立，下颌第一磨牙直立。
- 咬合关系：覆Ⅰ°、覆盖2mm，后牙中性关系，尖牙保护牙合建立，前牙区建立正常牙合曲线。
- 牙周状况：PD 2-3mm，无出血，AL 0-1mm，牙槽骨高度稳定（复查CBCT证实）。
- TMJ状况：开口度正常，无关节弹响及压痛。
（二）影像学检查结果
头颅侧位片显示：UI-SN 104°（正常范围），LI-MP 90°（正常），ANB 3°，面部侧貌改善，颏部前突减轻，曲面断层片显示牙根平行，无根吸收。
（三）美学评估
正面微笑像显示露齿量适中,微笑线与下唇曲线协调；侧面像显示鼻唇颏关系和谐，患者对美学效果满意。
并发症及处理
治疗过程中出现轻微牙龈炎（表现为探诊出血），通过加强口腔卫生指导（正确使用巴氏刷牙法、牙线）及牙周上药后好转；未发生牙根吸收、托槽脱落等严重并发症。
保持计划
- 保持器类型：上颌透明压膜保持器（夜间佩戴），下颌Hawley保持器（夜间长期佩戴）。
- 佩戴时间：治疗后6个月内全天佩戴（进食、刷牙时取下），6个月后改为夜间持续佩戴。
- 复诊计划：保持期间每3个月复查1次，评估保持器贴合度及口腔状况，长期每年复查1次。
本例成人正畸病例通过规范的诊断设计、系统的阶段性治疗及科学的保持方案，成功实现了功能、健康与美学的统一，治疗周期共30个月，患者满意度高，提示成人正畸需结合牙周健康、咬合功能及美学需求制定个性化方案，并强调长期保持的重要性。
相关问答FAQs
Q1：成人正畸完成后，保持器需要佩戴多久？可以停止佩戴吗？
A1：成人正畸后牙齿稳定性较差，建议夜间长期佩戴保持器至少2年，之后可根据牙齿稳定情况逐渐减少佩戴频率（如每周2-3次），为防止复发，不建议完全停止佩戴，尤其是对于存在牙周问题、牙齿过度倾斜或拔牙病例的成年患者，终身夜间佩戴更为稳妥。
Q2：成人正畸治疗中如果出现牙周问题，应该如何处理？
A2：成人正畸期间需定期进行牙周检查（每3个月1次），若出现牙龈炎、牙周炎，应立即暂停加力，加强口腔卫生指导（包括龈上洁治、龈下刮治等牙周基础治疗），待牙周炎症控制（PD≤3mm、无出血）后再继续矫正，对于存在重度牙周病的患者，需先与牙周科医生联合治疗，控制炎症后再启动正畸，避免牙槽骨吸收加重。
