本种植牙协议明确医患双方权责，详述诊疗方案、费用明细及风险告知，患者确认知情同意，医疗机构承诺规范操作与术后质保，保障治疗安全有效
协议主体信息
| 项目 | |
|---|---|
| 甲方（患者） | 姓名：__ 身份证号：___ 联系方式：____ |
| 乙方（医疗机构） | 名称：__ 执业许可证编号：____ 地址：____ |
| 签订日期 | __年月__日 |
| 主诊医师 | 姓名：__ 职称：__ |
种植牙适应症与禁忌症
✅ 适应症范围
- 单颗/多颗牙齿缺失且邻牙健康状态良好；
- 全口或半口缺牙需重建咬合功能者；
- 传统义齿固位不良或无法耐受活动假牙者；
- 经影像学检查确认骨量充足（CT三维重建显示可用骨高度≥8mm）；
- 无严重全身系统性疾病影响手术安全。
⚠️ 绝对禁忌症
| 序号 | 禁忌情况 | 处理建议 |
|---|---|---|
| 1 | 未控制的糖尿病（空腹血糖＞8mmol/L） | 需内分泌科协同控制后再评估 |
| 2 | 血液系统疾病（如白血病、血友病） | 禁止手术 |
| 3 | 头颈部放射治疗史（1年内） | 暂缓治疗 |
| 4 | 严重骨质疏松症 | 改用其他修复方案 |
| 5 | 妊娠期 | 推迟至产后6个月 |
❗ 相对禁忌症
- 长期服用抗凝药物者需提前7天停药；
- 吸烟者建议术前戒烟至少2周；
- 牙周炎未控制者需先完成系统治疗。
治疗方案及实施计划
📋 标准化流程表
| 阶段 | 时间节点 | 主要操作内容 | 备注 |
|---|---|---|---|
| 初诊检查 | 第1-3天 | 口腔全景片+CBCT扫描、血常规化验、血压测量 | 收取检查费XX元 |
| 方案设计 | 第4-7天 | 数字化导板模拟植入位置、选择种植体品牌（默认选用[品牌]系统） | 可更换为高端定制方案 |
| 一期手术 | 第8-14天 | 局部麻醉下切开翻瓣→制备种植窝→植入种植体→缝合伤口 | 术后冰敷24小时 |
| 骨结合期 | 3-6个月 | 定期复查（每月1次X光片监测） | 禁止咀嚼硬物 |
| 二期暴露 | 6个月后 | 切开牙龈暴露愈合基台 | 同步取模制作临时冠 |
| 最终修复 | 2-4周后 | 安装全瓷冠/烤瓷冠，调整咬合关系 | 提供质保卡 |
🌿 材料选择说明
| 类别 | 推荐配置 | 备选方案 | 差价说明 |
|---|---|---|---|
| 种植体 | [品牌]纯钛表面喷砂处理 | 亲水性活性涂层升级版 | +30%费用 |
| 基台 | 原厂配套钛合金基台 | 氧化锆美学基台 | +50%费用 |
| 牙冠 | 德国进口二氧化锆全瓷冠 | 国产爱尔创全瓷冠 | -40%费用 |
费用明细及支付方式
💰 总费用构成
| 项目 | 金额（元） | 说明 |
|---|---|---|
| 种植体+基台套餐 | XXXX | 含手术器械损耗费 |
| 全瓷冠制作 | XXXX | 含三次调改机会 |
| 麻醉及耗材费 | XXXX | 含一次性无菌手术包 |
| 术后复查套餐 | XXXX | 涵盖1年内4次免费复查 |
| 合计 | XXXX | 已享受会员折扣9折 |
💳 支付规则
- 签约当日支付定金30%（即XXX元）；
- 一期手术前付清剩余70%；
- 支持刷卡/微信/支付宝,不接受现金；
- 因个人原因终止治疗者,已缴费用不予退还。
医患双方权利义务
👨⚕️ 医疗机构承诺
✔️ 严格遵循无菌操作规范； ✔️ 使用正规渠道采购的医疗器械； ✔️ 提供终身维护服务（每年免费洗牙1次）； ✔️ 遇突发状况立即启动应急预案。
👩⚕️ 患者须知
🔹 如实告知既往病史及用药情况； 🔹 按医嘱服用抗生素3天； 🔹 术后24小时内冷敷减轻肿胀； 🔹 避免吸烟饮酒至少2周； 🔹 发现异常及时联系诊所（急诊电话：XXXX）。
风险告知书
| 风险等级 | 可能发生的问题 | 发生率 | 应对措施 |
|---|---|---|---|
| 高风险 | 种植体脱落（早期失败） | <5% | 免费重新植入 |
| 中风险 | 邻牙损伤/牙龈萎缩 | 8%-12% | 采用GBR技术增骨 |
| 低风险 | 暂时性唇部麻木 | 3%-7% | 营养神经药物治疗+观察 |
| 极低风险 | 交叉感染（乙肝/HIV等） | <0.1% | 术前必查传染病四项 |
补充条款
- 本协议自签字之日起生效,有效期至治疗结束满1年；
- 若出现不可抗力因素导致治疗中断,双方协商延期；
- 争议解决方式：优先协商→属地法院诉讼。
相关问答FAQs
Q1: 整个种植牙过程需要多长时间？
A: 常规流程约需6-8个月，其中大部分时间为骨结合等待期（3-6个月），若采用即刻负重技术，可在48小时内完成临时修复,但需满足严格的骨质条件。
Q2: 种植牙的使用寿命有多长？
A: 临床数据显示，在规范维护下，十年存活率可达95%以上，日常需注意：①每日使用冲牙器清洁；②每半年专业洁治；③避免咬开瓶盖等危险动作。
甲方签字确认： __ 乙方盖章： __
日期： __年月日 经办人签字：
