规范书写种植牙病历，含术前评估、术式选择、植入参数及

种植牙手写病历模板

以下为模拟真实场景下的完整病历书写范例,涵盖从接诊到制定方案的全流程记录，结合文字叙述与表格化呈现关键信息，供参考学习。

患者基本信息

专科检查与评估

口内检查
| 检查项 | 结果描述 | 临床意义 | |----------------------|--------------------------------------------------------------------------|------------------------------| | 缺失牙位 | 右下颌第二磨牙（#47）缺失，间隙正常 | 可直接行单颗种植 | | 邻牙状态 | #46近中倾斜约5°，#48远中邻面龋坏（浅龋），叩诊（-） | 需同步处理#48龋损 | | 咬合关系 | 前牙覆𬌗覆盖正常，后牙轻度反𬌗，垂直距离充足 | 无需复杂咬合重建 | | 牙龈及黏膜 | 缺牙区牙龈色粉红，探诊无出血，角化龈宽度≥2mm | 利于软组织成形 | | 骨量初步评估 | 触诊骨突明显，无明显凹陷；X线示牙槽嵴顶至颏孔间距＞10mm | 具备基础骨高度 |

影像学检查
✅ 全景曲面断层片：显示#47区域牙槽骨吸收轻微，根尖区无阴影，邻近颏神经管位置清晰。
✅ 锥形束CT（CBCT）三维重建：
| 测量指标 | 数值/描述 | | |----------------------|------------------------------|--------------------------| | 可用骨高度（RBH） | 12.8mm（距下颌管顶部） | 满足常规种植需求 | | 颊舌向骨宽度 | 7.2mm | 可选标准直径种植体 | | 骨密度分级 | D1级（致密皮质骨为主） | 初期稳定性良好 | | 邻牙根间距 | ≥3mm | 避免损伤邻牙牙根 |

特殊检查
🔹 取模制作诊断蜡型：确认修复空间与美学协调性；
🔹 咬合力测试：右侧咬合力较左侧降低约30%，提示长期缺牙导致代偿性改变。

鉴别诊断与诊疗计划

▶ 鉴别诊断
| 可能性 | 排除依据 | |----------------------|--------------------------------------------------------------------------| | 固定桥修复 | 患者拒绝磨改健康邻牙（#46、#48），倾向微创方案 | | 活动义齿 | 异物感强且固位差，患者明确要求永久性解决方案 | | 自体牙移植 | 无合适供体牙源，技术难度高 |

▶ 最终诊断
右下颌第二磨牙区牙列缺损（Kennedy Class I类）
种植适应证：① 局部缺牙且骨量充足；② 全身健康状况良好；③ 强烈主观意愿。
相对禁忌证：吸烟导致的骨质疏松风险需密切随访。

▶ 治疗方案设计
| 阶段 | 操作内容 | 时间节点 | 注意事项 | |---------------------|--------------------------------------------------------------------------|-------------------|---------------------------| | 一期手术 | 植入纯钛种植体（规格：Φ4.5×10mm，SLActive®表面处理） | 202X年XX月XX日 | 严格无菌操作，避开颏神经管 | | 骨结合期 | 封闭螺丝转入，佩戴临时树脂冠 | 术后3-6个月 | 禁硬物撞击，定期复查 | | 二期手术 | 切开牙龈暴露种植体，更换愈合基台 | 骨结合完成后 | 确保软组织袖口形态理想 | | 终末修复 | 取模制作全瓷冠（氧化锆材料），调整咬合及邻接关系 | 二期术后2周 | 试戴期间监测咬合干扰 |

围手术期管理

术前准备
✔️ 完善血常规、凝血四项、传染病筛查；
✔️ 开具阿莫西林+甲硝唑预防感染（术前1小时口服）；
✔️ 签署知情同意书，重点告知以下风险：

• 神经损伤致下唇麻木（概率＜1%）
• 种植体脱落或失败（发生率约2%-5%）
• 美学效果个体差异

术中关键点
👉 采用翻瓣术式充分暴露术野，逐级扩孔至预定深度；
👉 植入扭矩控制在35N·cm以内，避免过度挤压骨壁；
👉 放置胶原膜保护创面，间断缝合关闭切口。

术后医嘱
| 类别 | 具体要求 | |---------------------|----------------------------------------------------------------------| | 药物治疗 | 头孢呋辛酯片 0.25g bid ×5天；氯己定含漱液每日3次 | | 饮食限制 | 术后2周内软食为主，忌过热、过硬及刺激性食物 | | 口腔护理 | 24小时后轻柔刷牙，使用冲牙器清洁术区 | | 复诊安排 | 术后1天、7天拆线，之后每月复查直至负荷加载 |

预期疗效与长期维护

🌟 成功标准：种植体无松动，X线显示边缘骨吸收＜1mm/年，功能恢复达天然牙80%以上。
⚠️ 并发症预警信号：持续性钝痛＞1周、牙龈红肿溢脓、种植体松动——需立即就诊！
📌 年度维护计划：每6个月进行专业洁治+咬合检查，每年拍摄根尖片监测骨水平。

相关问答FAQs

Q1: 种植牙能用一辈子吗？为什么有人几年就坏了？
A: 理论上种植牙可终身使用，但其寿命取决于多重因素：① 医生技术水平（如精准植入角度）；② 患者自身维护（正确刷牙、定期洗牙）；③ 咬合力控制（避免咬硬壳坚果），临床上约95%的种植体在10年后仍稳定，但若出现牙周炎未及时治疗或外伤撞击，可能导致失败。

Q2: 做完种植牙后还能做核磁共振吗？会不会有危险？
A: 绝大多数种植体材质为纯钛或钛合金，属于非磁性金属，不会影响MRI检查结果，但需注意两点：① 若上部结构含金属烤瓷冠，可能在头部MRI时产生伪影；② 新型全瓷冠完全无金属，更适合此类检查，总体而言，种植牙患者