以下是一个结构化的正畸转诊病例书写指南和模板,涵盖了关键要素：

核心原则：

1. 信息完整： 包含所有必要的临床信息，避免模糊不清或主观臆断。
2. 客观描述： 基于检查所见进行描述，而非仅凭患者主诉。
3. 突出重点： 清晰说明转诊的主要问题和目的。
4. 术语规范： 使用标准的口腔医学和正畸学术语。
5. 结构清晰： 逻辑分明，易于阅读和理解。
6. 沟通顺畅： 明确表达转诊医生的初步判断和建议。

转诊病例报告应包含以下核心部分：

患者基本信息 (Patient Identification)

• 姓名：
• 性别：
• 年龄： (精确到岁月日，尤其是青少年)
• 出生日期：
• 联系电话：
• 紧急联系人及电话：
• 转诊医生姓名及诊所：
• 转诊日期：
• 转诊原因： (一句话概括，如“评估II类错颌畸形伴拥挤”、“颞下颌关节紊乱症状咨询正畸治疗”、“唇腭裂术后正畸评估”等)

主诉与现病史 (Chief Complaint & History of Present Illness)

• 主诉： 患者自己最关心、最希望解决的主要问题，用患者自己的话描述，但需医生提炼。
  • 示例： “牙齿不齐，门牙外突”、“上下牙咬不上”、“吃饭塞牙”、“下巴后缩”、“关节弹响疼痛”、“希望改善笑容”。
• 现病史：
  • 主诉问题的起始时间、发展过程、严重程度。
  • 是否有疼痛、功能障碍（咀嚼、发音）、美观困扰、心理影响等。
  • 之前是否接受过任何正畸治疗？如有，说明时间、地点、矫治器类型、治疗时长、结果、是否完成、为何结束。
  • 是否有外伤史？如有，说明时间、部位、处理情况。
  • 是否有颞下颌关节症状？如有，详细描述（弹响、疼痛、开口受限、杂音等）。
  • 是否有夜磨牙或紧咬牙史？
  • 是否有口腔习惯（如吮指、咬唇、口呼吸、吐舌）？如有，描述频率和持续时间。
  • 是否有系统性疾病或药物过敏史？（对正畸治疗有重要影响的，如骨代谢疾病、凝血障碍、严重过敏史等）。
  • 是否有正畸治疗禁忌症？

既往史与家族史 (Past Medical & Family History)

• 既往史：
  • 全身性疾病（如心脏病、糖尿病、哮喘、癫痫、甲状腺疾病、风湿免疫病、出血性疾病、癌症史、精神疾病等）及其治疗情况。
  • 手术史（特别是颌面部手术、正颌手术）。
  • 用药史（长期服用的药物，如抗凝药、双膦酸盐类药物、糖皮质激素等）。
  • 过敏史（药物、材料等）。
  • 放射治疗史。
• 家族史：
  • 家族中是否有类似错颌畸形？（如深覆颌、深覆盖、开颌、牙列拥挤等）
  • 家族中是否有唇腭裂患者？
  • 家族中是否有颞下颌关节紊乱病史？

口腔检查记录 (Oral Examination Findings)

这是最核心的部分，需要详细、客观记录。

• 软组织检查：
  • 唇： 唇系带位置（是否过低、过厚）、唇张力、闭合度（自然状态下能否闭合）、唇形态（过短/过薄/过厚）、唇外翻或内陷。
  • 颊： 颊脂垫、颊粘膜、有无溃疡、白斑等。
  • 舌： 舌体大小、位置（是否低位、后缩）、舌系带（是否过短、附着异常）、舌苔、有无溃疡。
  • 腭： 腭弓形态（高拱、狭窄、腭裂）、腭粘膜状况。
  • 口周肌功能： 静息位唇闭合度、说话/吞咽时唇舌功能、有无异常吞咽模式。
  • 颞下颌关节： 关节区有无压痛、触诊弹响/杂音（位置、性质、开口度、开口型是否偏斜）、开口度、开口型、有无疼痛。
• 牙列检查：
  • 牙列阶段： 混合牙列？恒牙列？乳牙列？
  • 牙齿数目： 是否存在先天缺失牙？多生牙？阻生牙？（需说明位置）
  • 牙齿形态： 有无畸形牙（如锥形牙、过大/过小牙）、釉质发育不全、氟斑牙、龋坏（位置、范围、程度）、楔状缺损、磨损、折裂、变色。
  • 牙齿位置：
    • 中线： 上下颌中线是否一致？与面部中线的关系（偏左/右/居中）。
    • 拥挤度： 上下颌前牙区、后牙区的拥挤度评估（可用“度”表示，或描述为“轻度拥挤”、“中度拥挤”、“严重拥挤”）。
    • 间隙： 上下颌前牙区、后牙区的散在间隙评估。
    • 牙齿倾斜/扭转： 具体描述哪些牙齿倾斜、扭转及其方向。
    • 萌出状态： 乳牙滞留？恒牙萌出异常（如低位、高位、腭侧/唇侧萌出）？阻生牙位置？
• 咬合关系检查：
  • 覆颌： 上前牙覆盖下前牙唇面的垂直距离（正常：1-3mm；深覆颌：>3mm；浅覆颌：<1mm；开颌：无覆盖）。
  • 覆盖： 上前牙切缘到下前牙唇面的水平距离（正常：0-3mm；深覆盖：>3mm；反覆盖/反颌：下前牙在上前牙唇侧）。
  • 磨牙关系：
    • 恒牙列：描述中性关系、近中关系（安氏I类、II类1分类、II类2分类）、远中关系（安氏III类），具体说明上下颌第一磨牙/尖牙的关系。
    • 乳牙列：描述乳尖牙关系、磨牙关系。
  • 尖牙关系： 描述中性、近中、远中关系。
  • 中线关系： 上下颌中线是否对齐？偏移方向和距离。
  • Spee曲线： 下颌牙列的纵颌曲线深度（平坦、深、反）。
  • 曲线： 上颌牙列的纵颌曲线深度（平坦、深）。
  • 功能性咬合： 有无早接触点？工作侧、非工作侧咬合情况？有无干扰？
• 牙周状况：
  • 牙龈颜色、形态、质地（有无炎症、增生、退缩）。
  • 探诊深度（重点记录异常位点）。
  • 出血指数（重点记录异常位点）。
  • 有无牙周袋、牙槽骨吸收（通过X光片评估）。
  • 附着丧失情况（通过X光片评估）。
  • 是否已完成牙周治疗？ 如已完成，需说明情况；如未完成，需强调必须先进行牙周治疗并控制稳定后才能开始正畸治疗。

影像学检查 (Radiographic Findings)

• 全景片：
  • 牙根形态（有无弯曲、吸收、粘连）。
  • 阻生牙、多生牙、先天缺失牙的位置和形态。
  • 牙槽骨高度和密度。
  • 颞下颌关节状况（关节间隙、骨结构）。
  • 髁突位置。
• 头颅侧位片 (必须提供)：
  • 骨骼分析：
    • SNA角（上颌位置）
    • SNB角（下颌位置）
    • ANB角（上下颌关系）
    • 面角（FMA）
    • 下颌平面角（SN-MP, FH-MP）
    • Y轴角
    • 上齿槽座角（SNA）
    • 下齿槽座角（SNB）
    • 上下齿槽座角（ANB）
    • 颏前点位置（Pg）
  • 牙齿分析：
    • 上中切牙角（U1-SN）
    • 下中切牙角（L1-MP）
    • 上第一磨牙角（U6-SN）
    • 下第一磨牙角（L6-MP）
    • 上中切牙突距（U1-NA）
    • 下中切牙突距（L1-NB）
    • 上中切牙-NA距离
    • 下中切牙-NB距离
    • 牙齿拥挤度分析（通过牙冠宽度测量与可用空间比较）
  • 软组织分析：
    • 上下唇突度（E-line）
    • 鼻唇角
    • 颏唇沟深度
• 根尖片： (如有特定牙齿需要详细观察根尖周、根管、根吸收等)
• 颞下颌关节片： (如有关节症状或需详细评估关节)
• CBCT： (用于复杂病例，如严重骨性畸形、埋伏牙定位、骨量评估、TMJ精细评估等 - 非常规必需，但复杂病例强烈建议)

诊断与鉴别诊断 (Diagnosis & Differential Diagnosis)

• 主要诊断： 基于以上所有信息，给出明确的正畸诊断。
  • 示例： “安氏II类1分类错颌畸形，伴有中度牙列拥挤，深覆盖8mm，深覆III度，下颌后缩，存在口呼吸习惯。”
  • 示例： “安氏III类错颌畸形，伴有前牙反颌（反覆盖4mm，反覆颌III度），下颌前突，上颌发育不足。”
  • 示例： “安氏I类错颌畸形，伴有重度牙列拥挤（上颌拥挤度12mm，下颌拥挤度10mm），上颌中线偏左2mm。”
  • 示例： “开颌畸形，伴有前牙开颌4mm，后牙咬合尚可，存在吐舌习惯。”
• 次要诊断/伴随问题：
  • 示例： “慢性牙龈炎（需牙周治疗）”
  • 示例： “颞下颌关节紊乱病（关节弹响，开口度正常）”
  • 示例： “上颌中切牙牙根吸收（全景片显示）”
  • 示例： “上颌尖牙低位阻生（全景片显示）”
• 鉴别诊断： (如有多种可能性，需列出并说明倾向性)

转诊医生初步评估与建议 (Referring Dentist's Assessment & Recommendations)

• 治疗必要性： 明确说明正畸治疗的必要性（功能、美观、健康）。
• 治疗可行性： 基于现有条件（牙周、口腔卫生、患者配合度、经济因素等）评估治疗可行性。
• 初步治疗目标： 转诊医生期望达到的主要目标（如解除拥挤、改善覆盖覆颌、纠正中线、改善面型、为修复/种植做准备等）。
• 初步治疗计划建议：
  • 是否需要拔牙？倾向于拔除哪些牙？（如拔除4个第一前磨牙）
  • 矫治器类型倾向？（如固定矫治器、隐形矫治器、活动矫治器）
  • 是否需要其他专科协同治疗？（如正颌外科、牙周治疗、修复治疗、TMJ治疗、语音治疗、行为干预）
  • 是否需要早期矫治？（如替牙期矫治）
• 患者沟通情况： 是否已向患者初步解释了问题和可能的治疗方向？患者的态度和期望如何？（非常重要！）
• 特殊注意事项：
  • 患者依从性可能较差？
  • 患者对治疗有特殊顾虑或要求？
  • 患者经济状况限制？
  • 需要特别关注的风险或并发症？
• 期望正畸医生提供的信息/行动：
  • 明确的转诊目的（如“请评估是否需要拔牙及制定详细方案”、“请评估是否需要正颌外科”、“请评估早期矫指指征”）。
  • 希望正畸医生尽快联系患者进行初诊？
  • 希望正畸医生提供详细的治疗计划供患者知情同意？

附件 (Attachments)

• 清晰的口内照片（正面、左右侧位、左右45度、上下颌牙列咬合像）。
• 清晰的面部照片（正面、左右侧位、微笑像）。
• 所有影像学检查的电子版或胶片（标注清晰）。
• 如有既往正畸记录（模型、X光片、病历摘要），请提供复印件或电子版。

转诊病例书写模板 (简化版)

正畸病例转诊报告

患者信息：

• 姓名：____
• 性别： 年龄： 出生日期：____
• 联系电话：____
• 紧急联系人及电话：____
• 转诊医生：____ 诊所：____
• 转诊日期：__ 年 月 日
• 转诊原因： ____ (一句话概括)

主诉：

• ____ (患者原话或提炼)

现病史：

• ____ (详细描述主诉问题、发展、相关症状、既往治疗史、外伤史、TMJ史、口腔习惯史等)

既往史与家族史：

• 既往史：____ (重要全身病史、手术史、用药史、过敏史)
• 家族史：____ (类似错颌、唇腭裂、TMJ病史)

口腔检查：

• 软组织： ____ (唇、颊、舌、腭、口周肌功能、TMJ检查)
• 牙列：
  • 阶段：____ 牙列
  • 牙齿数目：先天缺失 多生 阻生 (位置)
  • 牙齿形态/状况：____ (龋坏、楔缺、磨损、折裂、变色等)
  • 牙齿位置：中线 (偏 mm) 拥挤度__ (上颌 下颌) 间隙 (上颌 下颌) 倾斜/扭转 (具体描述) 萌出异常____
• 咬合关系：
  • 覆颌：____ (深覆III度/浅覆/开颌4mm)
  • 覆盖：____ (深覆盖8mm/反覆盖4mm)
  • 磨牙关系：____ (安氏II类1分类/安氏III类/中性)
  • 尖牙关系：____ (近中/中性/远中)
  • Spee曲线：____ (深/平坦/反)
  • 曲线：____ (深/平坦)
  • 功能性咬合：____ (早接触、干扰等)
• 牙周： ____ (牙龈状况、PD、BI、有无活动性牙周炎 - 强调是否需先牙周治疗)

影像学检查：

• 全景片：____ (关键发现：牙根、阻生牙、骨状况、TMJ)
• 头颅侧位片：____ (关键测量值：SNA SNB ANB U1-SN L1-MP 覆盖 覆颌____ 拥挤度分析等)
• 其他：____ (根尖片、CBCT、关节片等)

诊断：

• 主要诊断： ____ (如：安氏II类1分类错颌，深覆盖8mm，深覆III度，中度拥挤)
• 次要诊断： ____ (如：慢性牙龈炎，上颌中切牙牙根吸收)

转诊医生评估与建议：

• 治疗必要性： ____
• 治疗可行性： ____
• 初步治疗目标： ____
• 初步治疗计划建议：
  • 拔牙倾向：是/否？拔除____
  • 矫治器倾向：____
  • 需协同治疗：____ (牙周、正颌、修复等)
  • 早期矫治：是/否？
• 患者沟通： 已初步解释？患者态度/期望：____
• 特殊注意事项： ____ (依从性、经济、顾虑等)
• 期望正畸医生： ____ (评估重点、制定方案、联系患者等)

附件：

• 口内照片：□ 正面 □ 左侧位 □ 右侧位 □ 左45度 □ 右45度 □ 上颌牙列 □ 下颌牙列
• 面部照片：□ 正面 □ 左侧位 □ 右侧位 □ 微笑像
• 影像学：□ 全景片 □ 头颅侧位片 □ 其他 (请注明) - 电子版/胶片已提供
• 其他：____

转诊医生签名： ____ 日期： __ 年 月 日

书写注意事项：

1. 及时性： 尽快完成转诊报告，避免信息过时。
2. 准确性： 所有检查数据务必准确无误。
3. 客观性： 描述基于检查所见，避免主观臆断（如“患者看起来很自卑”不如“患者对牙齿美观表示极度困扰，影响社交”）。
4. 简洁性： 在保证完整的前提下，语言精炼，避免冗长。
5. 沟通： 在转诊前，最好能与患者进行初步沟通，了解其核心诉求和期望，并在报告中体现，这有助于正畸医生更好地与患者沟通。
6. 电子化： 尽量使用电子病历系统，方便传输和保存，确保影像资料清晰可读。
7. 模板化： 使用固定的模板格式，确保每次转诊信息结构一致，不易遗漏。
8. 共同目标： 转诊医生和正畸医生的目标一致：为患者提供最佳的正畸治疗，清晰、完整的转诊报告是实现这一目标的基础。

遵循以上指南和模板,你就能写出一份专业、高效的正畸转诊病例报告，为患者的顺利转诊和后续治疗打下坚实基础。