正畸方案设计模板病例

患者基本信息

• 姓名： [患者姓名]
• 性别： [男/女]
• 年龄： [岁] (出生日期：[YYYY-MM-DD])
• 就诊日期： [YYYY-MM-DD]
• 主诉记录日期： [YYYY-MM-DD]
• 来源： [转诊医生/患者自述/其他]
• 联系方式： [电话/邮箱] (注意隐私保护)

主诉

• 患者最关心的问题： (用患者自己的话记录)
  • 示例1： “牙齿不齐，想排整齐。”
  • 示例2： “门牙前突，影响美观。”
  • 示例3： “咬合不好，吃东西费劲。”
  • 示例4： “下巴后缩，想改善脸型。”
  • 示例5： “牙齿缝隙大，想关上。”
• 期望达到的目标： (患者对治疗的期望)
  • 示例： “希望牙齿整齐，脸型改善一些，咬合舒服。”

病史采集

• 全身健康状况：
  • 有无系统性疾病？(如：心脏病、糖尿病、血液病、骨质疏松、颞下颌关节紊乱病、呼吸睡眠暂停综合征、精神疾病等)
  • 是否正在服用药物？(特别是抗凝药、双膦酸盐类药物、糖皮质激素等)
  • 过敏史？(药物、材料等)
  • 吸烟/饮酒史？
  • 怀孕/哺乳期？
• 口腔专科病史：
  • 既往正畸治疗史？(时间、原因、矫治器类型、是否完成、保持情况、复发情况)
  • 既往口腔手术史？(如：拔牙、种植、牙周手术、正颌手术等)
  • 既往外伤史？(特别是颌面部外伤)
  • 习惯史？(如：吮指、咬唇、吐舌、口呼吸、夜磨牙、偏侧咀嚼等)
  • 口腔卫生习惯？(刷牙频率、方法、使用牙线/牙间隙刷情况)
  • 家族史？(特别是错颌畸形、牙周病、颞下颌关节紊乱病史)

临床检查

口外检查

• 面部对称性： 左右是否对称？
• 面型： (正面观) 椭圆、长方、圆方？ (侧面观) 直面型、凸面型、凹面型？
• 唇部： 静息位唇闭合度？自然微笑时暴露牙龈量？露龈笑？
• 颏部： 位置、形态？
• 颞下颌关节： 有无弹响、疼痛、杂音？张口度、张口型是否正常？
• 软组织： 唇系带附着位置？舌体大小、形态？颊脂垫？黏膜状况？
• 呼吸模式： 鼻呼吸？口呼吸？

口内检查

• 口腔卫生状况： 菌斑指数、牙龈指数、有无牙结石、牙龈炎、牙周炎？
• 牙列：
  • 混合牙列/恒牙列？
  • 牙齿数目：有无先天缺失/多生牙？(记录具体牙位)
  • 牙齿形态：有无畸形舌侧尖、过大/过小牙、融合牙、双牙根等？
  • 牙齿位置：拥挤度？(可用Bolton指数分析) 拥挤/间隙？中线位置？(上下颌中线与面部中线的关系) 覆盖？覆颌？(深覆颌、深覆盖、反颌、开颌、锁颌等)
  • 牙齿状况：龋坏？(记录牙位、范围) 牙体缺损？牙髓活力？有无修复体？(记录类型、牙位)
• 牙周组织： 探诊深度、附着丧失、松动度？(重点记录异常位点)
• 咬合关系：
  • 第一磨牙关系：中性、近中、远中？
  • 尖牙关系：中性、近中、远中？
  • 功能颌：正中颌位、前伸颌位、侧方颌位的咬合接触？有无早接触、干扰？
  • 曲线：Spee曲线？Wilson曲线？
• 软组织： 舌系带附着？黏膜有无溃疡、白斑等？

模型分析

• 牙弓形态： 椭圆形、尖圆形、方圆形？左右对称性？
• 牙弓长度与宽度： 测量分析。
• Bolton指数分析： 前牙比、全牙比，判断上下颌牙量是否协调。
• 拥挤度计算： 上颌/下颌前牙段/后牙段拥挤度。
• Spee曲线深度测量。
• 模型转移： (如需要) 转移至颌架。

影像学检查

• 全景片： 观察全口牙根形态、位置、萌出情况、牙槽骨状况、恒牙胚发育、有无埋伏牙、阻生牙、囊肿、病变等。
• 头颅侧位片：
  • 软组织分析： 面部凸度、唇部位置、颏部位置。
  • 硬组织分析：
    • 颅底平面、眼耳平面、眶平面、前颅底平面、腭平面、下颌平面、下颌支平面。
    • 上下颌骨位置关系：SNA角、SNB角、ANB角、Wits值。
    • 上下颌骨大小：Go-Gn、Co-Gn、N-Me、S-Go等。
    • 上下颌骨比例：Ar-Go/Go-Me。
    • 牙齿位置：U1-SN、L1-MP、U1-NA、L1-NB、U1-L1、U1-APog、L1-APog、OP-FH、MP-FH等。
    • 上下颌骨与牙齿的协调性。
    • 生长发育评估：(如：颈椎骨龄、手腕骨龄片 - 需要时)
• 根尖片： (必要时) 特定牙齿的根尖周状况、根管治疗情况、根尖吸收等。
• CBCT： (必要时，复杂病例) 精确评估牙根位置、骨量、埋伏牙位置、颞下颌关节三维结构、骨皮质厚度等。
• 关节片： (必要时) 评估颞下颌关节骨性结构。

照片记录

• 正面面部照： 自然放松位、自然微笑位、大笑位。
• 侧面面部照： 自然放松位、自然微笑位。
• 口内照：
  • 前牙区：正面、左45度、右45度。
  • 左后牙区：左上、左下。
  • 右后牙区：右上、右下。
  • 上颌牙列、下颌牙列。
  • 咬合关系：正中颌位、左侧咬、右侧咬。
  • 牙周状况：重点区域。

诊断

主要问题列表 (按优先级排序)

• 牙性问题：
  • 示例： 上颌前牙中度拥挤 (拥挤度 4mm)，下颌前牙轻度拥挤 (拥挤度 2mm)。
  • 示例： 上颌前牙深覆盖 (8mm)，深覆颌 (III度)。
  • 示例： 上下颌牙弓不对称，下颌中线右偏 2mm。
  • 示例： 个别牙反颌 (如：左上颌尖牙)。
• 骨性问题：
  • 示例： 轻度上颌前突 (SNA 84°)。
  • 示例： 轻度下颌后缩 (SNB 78°)，ANB 6° (骨性II类)。
  • 示例： 垂直向异常 (如：长面型，MP-FH 32°；或短面型)。
• 功能性问题：
  • 示例： 功能性下颌偏斜。
  • 示例： 夜磨牙症，可能加重牙体磨损。
• 美观问题：
  • 示例： 微笑线不对称。
  • 示例： 露龈笑 (上唇静止位时暴露上颌中切牙牙龈 > 2mm)。
• 牙周问题：
  • 示例： 慢性牙周炎，下颌前牙区探诊深度 5-6mm，附着丧失 3-4mm。
• TMJ问题：
  • 示例： 张口时左颞下颌关节弹响，无疼痛。
• 其他问题：
  • 示例： 右上第二磨牙未萌出，可能为阻生。
  • 示例： 上下颌 Bolton 指数不调 (前牙比 78%，理想值 77.2%)。

错颌畸形分类 (可选，常用安氏分类)

• 安氏分类： I类 / II类1分类 / II类2分类 / III类
• 毛氏分类： (更细致，常用) 如：毛氏 I 类1分类 (牙列拥挤)，毛氏 II 类1分类 (上颌前突，下颌后缩) 等。

综合诊断

• 示例： 安氏II类1分类错颌，毛氏II类1分类+I类2分类，主要表现为：上颌前突，下颌后缩，上颌前牙深覆盖(8mm)，深覆颌(III度)，上下颌前牙中度拥挤，上唇功能位置靠后，微笑露龈，伴功能性下颌轻度后缩，无显著TMJ症状，牙周状况可控。
• 示例： 安氏III类错颌，毛氏III类1分类，主要表现为：全牙列反颌，上下颌前牙对刃或反覆颌，下颌前突，凹面型，伴轻度下颌偏斜，存在功能性下颌前伸习惯。

治疗目标

总体目标

• 示例： 排齐牙列，建立稳定、美观、功能良好的咬合关系，改善面部美观，促进牙周健康，稳定治疗效果。
• 示例： 矫正反颌，解除锁结关系，建立中性咬合，改善面型，促进颌骨正常发育。

具体目标 (& 远期)

• 牙齿排列： 排齐所有牙齿，消除拥挤/间隙。
• 咬合关系：
  • 建立中性磨牙尖牙关系。
  • 覆盖：恢复正常 (约2-4mm) 或达到预期目标。
  • 覆颌：恢复正常 (浅覆颌) 或达到预期目标。
  • 中线：上下颌中线对齐，与面部中线一致。
  • 咬合曲线：平整Spee曲线，建立协调的Wilson曲线。
  • 消除早接触、干扰。
• 颌骨关系： (如适用) 改善上下颌骨间的不调，促进颌骨正常生长发育或稳定现有关系。
• 面部美观： 改善侧貌突度，协调唇齿关系，改善微笑线，改善露龈笑。
• 功能： 恢复正常的咀嚼、发音功能，改善颞下颌关节状况。
• 牙周健康： 维护或改善牙周健康，利于菌斑控制。
• 稳定性： 确保治疗效果长期稳定，制定完善的保持计划。

治疗方案设计

矫治器选择

• 固定矫治器：
  • 类型： 传统金属托槽 (如：直丝弓矫治器 - Damon, SmartClip, Victory Series等) / 陶瓷托槽 / 自锁托槽。
  • 理由： (根据病例特点选择，如：复杂程度、美观需求、拔牙与否、操作习惯等)
    • 示例： 选择金属自锁托槽，因其摩擦力小，利于排齐和关闭间隙，效率较高，患者复诊间隔可适当延长。
    • 示例： 选择陶瓷托槽，满足患者对美观的高要求。
• 活动矫治器： (极少用于全面治疗，可能用于早期干预或保持)
  • 类型： 如：Hawley保持器、活动矫治器(如：Frankel、Bionator等，主要用于生长发育期)。
  • 理由：
• 隐形矫治器：
  • 品牌： 如：Invisalign, Spark, 隐适美等。
  • 理由： (根据病例复杂度、患者依从性、美观需求等)
    • 示例： 选择隐适美，因其方案设计精确，美观舒适，患者依从性好，适合本例轻中度拥挤病例。
    • 示例： 因病例复杂，涉及拔牙、扭转、转矩控制等，选择固定矫治器更可控。
• 其他： 如：扩弓器、头帽、肌激动器等。

拔牙与否及拔牙设计 (如适用)

• 拔牙决策：
  • 不拔牙： (理由：拥挤度轻， Bolton指数协调，面部突度可接受，患者要求不拔牙等)
  • 拔牙： (理由：拥挤度大，存在牙弓长度不调， Bolton指数不调，需要改善突度，存在深覆盖/深覆颌等)
• 拔牙设计 (如拔牙)：
  • 拔牙模式： 非对称拔牙 / 对称拔牙
  • 拔牙牙位： (具体说明上下颌左右侧拔除哪些牙齿)
    • 示例： 拔除上下颌第一前磨牙 (14, 24, 34, 44) - 最常见。
    • 示例： 拔除上颌第一前磨牙 (14, 24) 和下颌第二前磨牙 (35, 45)。
    • 示例： 拔除 4 个第一前磨牙 + 上颌第三磨牙 (18, 28)。
  • 拔牙间隙利用： 主要用于解除拥挤、内收前牙、改善侧貌。

支抗设计

• 支抗类型： 强支抗 / 中度支抗 / 弱支抗
• 具体措施：
  • 示例： 使用微种植钉 (如：颧牙槽嵴区、腭部、下颌骨体部) 作为绝对支抗，内收上颌前牙。
  • 示例： 使用腭杆、舌弓、Nance弓等增强后牙支抗。
  • 示例： 利用后牙区支抗，前牙区滑动关闭间隙。
  • 示例： 采用摇椅弓、多用途弓等控制支抗。

治疗阶段计划

• 第一阶段：排齐与整平 (0-6个月)
  • 目标：解除拥挤，平整Spee曲线，打开咬合。
  • 主要操作：放置弓丝 (0.014"-0.018" NiTi圆丝)，必要时使用开大簧、螺旋弹簧等。
• 第二阶段：关闭拔牙间隙/调整咬合关系 (6-18个月)
  • 目标：内收前牙，关闭拔牙间隙，建立磨牙尖牙关系，调整覆覆盖。
  • 主要操作：使用0.019"x0.025" 或 0.021"x0.025" 不锈钢方丝，滑动法或关闭曲法关闭间隙，进行垂直向控制。
• 第三阶段：精细调整 (2-4个月)
  • 目标：完善个别牙位置、转矩、轴倾度，精细调整咬合接触。
  • 主要操作：使用细方丝、辅弓、小圈曲等进行精细移动，检查咬合。
• 第四阶段：保持器佩戴 (开始于矫治器拆除后)
  • 类型：如：Hawley保持器、透明压膜保持器、固定舌侧保持丝等。
  • 计划：全天佩戴至少3-6个月，之后仅夜间佩戴，建议长期佩戴。

特殊处理计划 (如适用)

• 埋伏牙牵引： (如需要) 手术暴露，粘接牵引装置，逐步牵引至正常位置。
• 牙周病正畸： (如需要) 与牙周科合作，控制炎症，选择轻力移动，关注牙槽骨高度。
• 颞下颌关节紊乱病： (如需要) 配合合板治疗、理疗、药物等，正畸治疗中注意咬合稳定。
• 正畸正颌联合治疗： (如需要) 明确手术方案，术前正畸去代偿，术后正畸精细调整。
• 骨性扩弓： (如需要) 使用快速腭扩弓器或慢速扩弓器。
• 唇舌肌功能训练： (如需要) 纠正不良习惯。

预后与风险告知

• 预期效果： 描述治疗后能达到的牙齿排列、咬合关系、面部改善程度。
• 治疗风险与局限性：
  • 示例： 治疗时间可能延长或缩短。
  • 示例： 可能出现牙根吸收 (通常轻微，需告知)。
  • 示例： 可能出现牙龈退缩 (尤其原有薄龈生物型者)。
  • 示例： 可能需要额外治疗 (如：根管治疗、牙周手术、拔除第三磨牙等)。
  • 示例： 治疗后存在一定复发可能，需严格佩戴保持器。
  • 示例： 患者配合度 (口腔卫生、复诊、避免硬食、佩戴橡皮筋等) 对效果至关重要。
  • 示例： 不可控因素 (如：生长发育、牙周病进展、意外外伤等)。
• 替代方案： (如适用) 如不治疗、其他矫治方法、拔牙方案与非拔牙方案的对比等。

治疗时间与费用

• 预计治疗时间： [ ] 个月 (范围：[ ] - [ ] 个月)
• 复诊间隔： [ ] - [ ] 周 (根据矫治阶段和矫治器类型调整)
• 费用估算：
  • 总治疗费：人民币 [ ] 元
  • 分项说明 (可选)：如：矫治器费、检查费、复诊费、拔牙费、种植钉费、保持器费等。
  • 支付方式：[ ]次付清 / [ ]期付款
  • 签署知情同意书及收费协议。

患者沟通与知情同意

• 已向患者详细解释了病情、诊断、治疗方案、预期效果、潜在风险、替代方案、治疗时间、费用及保持要求。
• 患者已充分理解,并自愿接受该治疗方案。
• 患者承诺积极配合治疗,维护口腔卫生，按时复诊，遵医嘱佩戴橡皮筋等。
• 患者签名： 日期：
• 医生签名： 日期：

治疗进程记录 (后续填写)

• 开始治疗日期： _____
• 关键节点记录：
  • 放置矫治器日期：_____
  • 拔牙日期：_____
  • 种植钉植入日期：_____
  • 关闭间隙完成日期：_____
  • 精细调整完成日期：_____
  • 矫治器拆除日期：_____
  • 保持器佩戴开始日期：_____
• 治疗结束日期： _____

使用说明

1. 模板是框架： 此模板提供了一个全面的框架，务必根据每个患者的具体情况进行个性化填充和调整，简单病例可以简化，复杂病例需要更详细。
2. 客观记录： 检查部分力求客观、准确、全面，使用标准术语和测量值。
3. 诊断清晰： 诊断要分层次（问题列表、分类、综合诊断），突出主要矛盾。
4. 目标具体： 治疗目标要具体、可衡量、可实现。
5. 方案合理： 治疗方案设计要有理有据，符合生物力学原则和患者需求，拔牙、支抗设计等关键决策要明确。
6. 沟通充分： 知情同意是法律和伦理要求，务必确保患者充分理解并签署。
7. 动态调整： 治疗过程中可能需要根据进展和变化调整方案，及时更新记录。
8. 隐私保护： 所有患者信息需妥善保管，注意隐私保护。

这个模板旨在帮助正畸医生进行系统化、规范化的方案设计和病例记录，提高诊疗质量和效率。