📌 一、 术前准备
- 影像评估：
- 拍摄术前根尖片（X光片），了解根管形态、弯曲度、钙化程度、根尖孔位置、根管长度。
- 必要时拍摄CBCT（锥形束CT）进行三维评估，尤其对于复杂根管（弯曲、钙化、解剖变异）。
- 橡皮障隔离： 必须使用！ 隔离患牙，防止唾液、血液污染根管系统，提供无菌操作环境,便于操作和防止器械误吞。
- 设备检查：
- 确认机扩马达（马达）工作正常，转速、扭矩设置符合所用锉系统要求。
- 检查根管锉是否有损伤、变形。
- 准备足够的冲洗液（常用次氯酸钠NaOCl、EDTA、氯己定等）和冲洗针头。
- 准备好手用锉（如K锉、H锉）作为补充和疏通。
- 局部麻醉： 确保患牙彻底麻醉,操作过程中患者无痛。
- 开髓与髓腔入口：
- 建立直线通路,彻底去除髓腔内所有腐质和牙髓组织。
- 修整髓腔洞形，暴露根管口,确保根管口清晰可见。
- 使用球钻或超声工作尖去除根管口处的牙本质领,建立宽敞的根管口视野和通路。
📌 二、 根管预备核心步骤
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确定工作长度：
- 这是最关键的一步！ 工作长度是指从牙冠参考点到根尖孔的距离（通常距离根尖孔0.5-1.0mm）。
- 方法：
- 根尖片法： 将手用K锉或锉针插入根管，直到在X光片上锉尖刚好位于根尖孔或根尖孔内0.5-1.0mm处，测量锉上标记点（如橡皮圈）到牙尖/切缘的距离。
- 根尖定位仪法： 将根尖定位仪（如Apex Locator）的锉针插入根管，当仪器显示根尖孔位置时，记录锉上标记点到牙冠参考点的距离。推荐结合X光片使用，提高准确性。
- 标记： 在机扩锉上用橡皮圈或专用记号笔标记工作长度。
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根管预备策略选择：
（图片来源网络，侵删）- 逐步深入法： 最常用，先预备根管冠中段（通常用较大号数、锥度较大的锉），建立通路，再逐步向根尖段预备,优点是减少根尖段碎屑推出和台阶形成风险。
- 逐步后退法： 先预备根尖段（小号数、小锥度锉），然后逐步用大号数、大锥度锉预备根管中冠段，较少用于机扩，因为机扩锥度连续，逐步后退法优势不明显,且风险较高。
- 冠根向法： 类似逐步深入，但更强调从冠部开始，彻底清理根管冠2/3后再预备根尖1/3,是现代推荐的主流方法。
- 单锉技术： 使用单一锉（如WaveOne Gold、Reciproc）完成整个根管预备，效率高，但对术者经验和根管条件要求高,需严格遵循厂商操作指南。
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机扩操作要点：
- 选择初始锉：
- 根据根管直径和弯曲度选择,通常从10号或15号锉开始。
- 对于弯曲根管，应选择小号数初始锉（如10号或15号）。
- 重要： 初始锉应能无阻力地到达工作长度（或接近工作长度），这是根管通畅的标志，如果无法到达，需用手用锉（如10号K锉）疏通根管,直至锉能无阻力到达WL。
- 机扩锉的选择与使用：
- 遵循厂商指南： 不同锉系统（如ProTaper Universal, ProTaper Next, WaveOne, Reciproc, HyFlex CM, Mtwo等）的设计、锥度、运动模式（旋转/往复）、推荐转速/扭矩、预备顺序都不同。必须严格遵循所用系统的操作指南！
- 转速与扭矩： 马达设置至关重要，转速通常在200-600 RPM之间，扭矩根据锉系统设定（通常有自动反转功能）,过高的转速和扭矩是器械分离的主要原因。
- 操作手法：
- 轻柔插入： 将锉尖端轻轻放入根管口,避免暴力插入。
- 缓慢进入： 启动马达，让锉在根管内缓慢、轻柔地向根尖方向推进。切勿用力向下推！ 马达的扭矩和锉的切削能力应能自行切削牙本质。
- 提拉运动： 在锉进入根管时，可以配合小幅度的（1-2mm）提拉运动，有助于切割碎屑和避免锉卡死，但不同系统要求不同（如Reciproc系统强调提拉，而旋转系统则更强调旋转进入）。
- 勿超出工作长度： 绝对避免锉尖端超出标记的工作长度！这是造成根尖偏移、根尖穿孔的主要原因。
- 遇到阻力： 如果感到明显阻力或马达扭矩报警（或锉卡住），立即停止马达，轻柔地将锉退出根管，分析原因（台阶、根管弯曲度变化、钙化、锉变形等），用手用锉疏通或更换更小号数/锥度的锢。
- 勿跳号： 通常按厂商推荐的顺序进行预备（如ProTaper的S1-S2-Sx-F1-F2-F3或F4）,不要跳号使用。
- 冲洗：
- 极其重要！ 每使用1-2支机扩锉后，必须用大量冲洗液（如2.5-5.25% NaOCl）彻底冲洗根管。
- 使用细长的侧方开口冲洗针头，针头尽量置于根管内但不要卡紧，进行强力冲洗（如超声冲洗），将切削碎屑冲出根管。避免将碎屑推向根尖孔。
- 冲洗液交替使用（如NaOCl + EDTA）有助于清除玷污层和软化牙本质。
- 根尖段预备：
- 在冠中段预备通畅后，再使用小号数、锥度较小的锉（通常为25号或更小）预备根尖段。
- 最终预备的根尖锉号数（如25号、30号、40号）应根据根管直径和根尖孔大小决定，通常比初始锉大2-4号。目标是达到ISO标准根尖孔大小（约25号-40号），而非越大越好。 过度预备会削弱牙根强度。
- 确保最终预备锉能无阻力到达工作长度，且锥度连续、光滑。
- 选择初始锉：
📌 三、 常见问题与预防
- 台阶形成：
- 原因： 根管弯曲处操作粗暴、跳号使用、未疏通根管即用大号锉、根尖段预备不足。
- 预防： 遵循逐步深入/冠根向法，轻柔操作，勿跳号，确保初始锉到达WL,根尖段充分预备。
- 处理： 用小号手用锉（如08号、10号）小心疏通台阶,必要时用超声工作尖去除台阶。
- 根尖偏移/根尖穿孔：
- 原因： 锉尖端超出工作长度、根尖弯曲处预备时用力过猛、根尖段预备不足导致根尖孔位置偏移。
- 预防： 严格标记并遵守工作长度，轻柔操作,确保根尖段预备充分且锥度连续。
- 处理： 小穿孔可用MTA、Biodentine等生物材料封闭；大穿孔预后差,可能需要拔牙或根尖手术。
- 器械分离：
- 原因： 扭矩过大、转速过高、在弯曲根管内过度旋转、锉重复使用超过寿命、遇到阻力时强行推进、根管内有异物卡住。
- 预防： 严格遵循马达设置（扭矩、转速），轻柔操作，勿在阻力时强行推进，定期检查锉状态,避免过度使用。
- 处理： 取出困难时，可能需要显微镜下取除、根尖手术或转诊，部分情况下可保留分离器械在根管内，进行后续治疗（需评估位置和根尖状况）。
- 根管偏移： 指根管预备后，根管中心偏离原始根管中心，原因与台阶形成类似,预防措施相同。
- 碎屑推出根尖孔：
- 原因： 根尖段预备时用力过大、冲洗不充分、未使用橡皮障或隔离不佳。
- 预防： 冠根向预备法、充分冲洗、使用橡皮障、轻柔操作。
- 处理： 大量生理盐水或氯己定冲洗根尖周组织，术后给予抗生素（必要时）。
📌 四、 根管消毒与充填
- 根管消毒：
- 预备完成后，彻底冲洗根管（如NaOCl + EDTA + 氯己定）。
- 可使用棉捻或纸尖干燥根管。
- 根据情况，可放置氢氧化钙等药物进行根管内消毒，暂封1-2周后再进行充填。
- 根管充填：
- 确保根管干燥、无渗出。
- 选择合适的主尖（通常比最终预备锉小1号）和侧方加压尖。
- 使用热牙胶垂直加压或连续波技术等现代充填方法,严密封闭根管系统。
- 拍摄根尖片确认充填效果（致密、到位、无超填/欠填）。
📌 五、 术后注意事项
- 暂封材料封闭髓腔。
- 告知患者术后可能出现的不适（轻微疼痛、肿胀），通常1-3天缓解。
- 安排复诊时间（通常1-2周后进行永久修复）。
- 术后拍摄根尖片确认充填效果。
- 安全第一： 严格遵守工作长度，轻柔操作,避免器械分离和根尖损伤。
- 冲洗至上： 频繁、充分、有效的冲洗是根管预备成功的关键。
- 循序渐进： 遵循冠根向或逐步深入策略,勿跳号。
- 系统指南： 必须严格遵循所用机扩锉系统的操作手册（转速、扭矩、预备顺序、运动模式）。
- 经验积累： 机扩操作需要大量练习和经验积累，从简单根管开始,逐步处理复杂病例。
- 橡皮障： 操作的必备条件。
机扩是高效强大的工具，但也是一把双刃剑。 熟练掌握其原理、操作规范和风险防范措施，才能安全有效地完成根管预备，为根管治疗的最终成功奠定坚实基础。⚠️ 在操作过程中，保持专注、耐心和细致至关重要。💪🏻
（图片来源网络，侵删）
